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理顺医疗服务价格的前景(2016.01-2)

2016-02-14 15:19:13 来源:
 
  文/唐 钧
 
  近日,出台的《关于推进价格机制改革的若干意见》,专门阐述了理顺医疗服务价格的问题。《意见》中与医疗服务相关的部分,核心议题是“积极稳妥推进医疗服务价格改革”。要实现这个目标,原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”;手段是“同步强化价格、医保等相关政策衔接”。衡量医疗服务价格改革目标是否实现,则要兼顾3个利益攸关的主体,即医疗机构、医保基金和人民群众,前者是“发展可持续”,中者是“可承受”,后者是“负担不增加”。
 
  理顺医疗服务价格,肯定是人民群众十分关心的一件大事。曾经的以“产业化”“市场化”为目标的“医改”,10年前使医疗改革走了一段弯路,最后被判定为“不成功”。实际上,医疗领域因为基本上是医生和医院说了算,所以有着天然垄断的特性。一般认为,个中原因是医患双方信息不对称,其实在现实中已然演化为权力不对称。什么权力?专业权力!
 
  市场机制或价格机制有一个假设的前提,就是供给方和需求方在各个方面都是势均力敌的态势,在这样的力量均势下公平交易才会有保证。但是,如上所述,在医疗领域中,供需双方,亦即医患双方,强弱对比如此悬殊。因此可以断言,市场机制或价格机制,在这里是难以发挥作用的。因此,医疗服务一定要有来自外部的强大监督、控制和调节机制。
 
  显而易见,在《意见》中,把监督、控制和调节的重任赋予了医保。对于占绝大多数的公立医疗机构,医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。因此,人民群众负担不增加,就要看医患之外的第三方——医保的能力,包括支付能力的大小。从某种意义上说,医保调控能力的强弱,恐怕要取决于其支付能力的大小。
 
  国际经验告诉我们,人口老龄化进程的加快,则很有可能会削弱医保的支付能力。前一段时间媒体热炒:2014年职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元,比2009年增加4218亿元,年均增长近两成。如果将2014年的数据与2009年相比,实际上增加了147.23%。5年平均增加29.45%,年增长将近三成。
 
  为什么自2009年以来医疗保险支出增加很快?一个显然被忽视了的原因就是:新中国成立后“婴儿潮”时期出生的那一代人进入老龄阶段。2009年,城镇职工基本医疗保险的参保退休人员5527万人;2014年,城镇职工基本医疗保险的参保退休人员7255万人。两相比较,从2009年到2014年5年中,参保退休人员的绝对数增加了1728万人,新增的参保退休人员占2014年参保退休人员总数的1/3。老年人的医疗费用肯定远远超过中青年人,所以,医疗保险支出绝对金额的增加应该与此有很大的关系。关于这个问题,一定要预作准备。中国医疗保险制度的脆弱性也许出乎国人的意料,不未雨绸缪,恐怕会措手不及。
 
  在理顺医疗服务价格的论述中,有4处提到了“市场”。这4处分别涉及“非公立医疗机构医疗服务”(1处提及)、“竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务”(2处提及)和“药品实际交易价格”(1处提及)。前两点应该没有问题,“非公立”和“个性化”的医疗服务,本就是市场属性,应该按市场规律办。
 
  后一点,“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”,从理论上讲也能自圆其说。按照这个说法,政府应该放弃以往通过行政手段来控制药品价格的做法,当然这会有一个渐进的过程。但是,这并不能理解为药价完全放开,《意见》中似将“控费”的主体换成了医保。
 
  药品的生产销售是一个环节甚多的交易链,涉及支付药费的患者,采购并开方售药的医院,生产并销售药物的药企,还有提供药品原料的化工或其他企业。如此之长的交易链,医保的“控费”之手能够得住吗?最近媒体披露,一些价格低廉但疗效甚好的药品,因为上游的原料涨价,而下游的药价受限,结果是药企减少甚至不再生产,致使药品从市场上消失。
 
  总而言之,作为以上分析是想防患于未然,仅靠市场和社会保险来推进医疗服务价格机制改革恐怕仍有欠缺,政府该出手时仍须出手。既包括必要的监督、控制和调节,也包括必不可少的国家财政支持。要让医疗机构、医保基金和人民群众各得其所,并不简单。从国际经验看,在医疗服务领域,政府支出越多,人民群众的支出就越少。
 
  虽然以经济学“公共物品”理论的视角,用外部性、非竞争性和非排他性来衡量,可能会将医疗服务排除在“公共产品”以外。这也就是说,医疗服务是“私人产品”,应该由市场解决。但是,由此推而广之,可以说社会保险所及都是“私人产品”。英国伦敦政治经济学院的格伦内斯特认为:“我们所关注的人类服务虽然也带有一些公共产品的特征,但基本上还是属于私人产品。”但是,这些私人产品中所蕴含的社会经济风险是个人和家庭无法抵御的。在这里,市场是失灵的,所以还是需要国家和社会给予充分的保护。
 
  (作者系中国社会科学院研究员)
 
    编辑 王朝君

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