健康报网首页

公立医院改革最大难点在哪里(2015.11-01)

2015-12-22 11:39:18 来源:中国卫生
 
  文/钟东波
 
  公立医院改革是医改重点,而县级公立医院改革又是公立医院改革重点。如何抓住改革的关键与要害,如何把握改革的内在的逻辑,需要理清思路,方能操作得当。
 
  公众目标和内部驱动都不可忽视
 
  公立医院改革不能忽视内外两个方面。
 
  公众(外部)角度:公立医院是公共服务机构,实行一定社会福利政策的公益性机构。关键特征:一是非营利的公益性机构;二是实行一定的福利政策,以低价或免费提供公共医疗卫生服务,低价的程度(或者成本回收率)取决于卫生体制选择。
 
  内部角度:公立医院由各类专业人士组成的知识密集型、劳动密集型、资本密集型服务机构。基本特征是两层委托代理关系(现实中可以更多),即院长受政府委托组织医务人员提供公共医疗卫生服务。
 
  公众的目标必须通过内部的驱动去实现。忽视公众目标,改革就会迷失方向;忽视内部驱动,公众目标也无从实现。
 
  改革集中在三大领域
 
  目前,公立医院改革的主要集中在3个领域:一是完善服务体系,构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系;二是创新体制机制,形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制;三是加强管理服务,提高公立医院运行绩效。
 
  其中,第一、二个领域主要是政府的职责,第三个领域主要是院长的职责。
 
  政府的作用:政治意志——公立医院是履行政府卫生政策的载体与工具,基于我国公立医院管理体制“条块分割、多龙治水”的现状,没有政府的政治意志与决心,其改革是难以想象的。政治意志可以来自执政理念,也可以来自现实压力;政治领导力——最重要的是要有坚定正确的改革方向,为人民服务,符合医学规律,坚持公益性方向。方向错误,则行业发展与群众利益必然受损;全面正确履行政府职责——政府职责包括制度设计、治理监管、财政投入。在三者之中,制度设计最重要。制度设计出问题,则满盘皆输。财政投入有助于公立医院维护公益性,它不是对公立医院的恩惠,而是对公民的责任。
 
  最终,通过改革达到维护公立医院公益性质,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。
 
  两条推进路径都有难度
 
  外部路径:改变公立医院的外部激励约束制度。主要包括,补偿机制(支付方式)、监管机制、调控机制和竞争机制。
 
  政府作为公共管理者(指监管和调控,政府作为第三方)和购买者(指支付方式,政府作为第二方)。通过改革支付方式,形成费用控制机制。加强服务监管,确保医疗安全质量。鼓励医院竞争,促进改善医院服务。加强规划调控,优化卫生资源配置。
 
  由于部门分散的现实、实现内部治理困难重重,这种方式被认为更适应市场经济体制的要求,为多方所认同,这是目前的主流思路和做法。
 
  内部路径:改变公立医院的内在目标。主要包括,治理机制和运行机制。
 
  政府作为所有者(第一方)。改革财务制度和收入分配制度,停止医院及科室结余分配:必须承认医务人员的技术劳务价值,按照高水平、不挂钩、透明化的要求明确公立医院医务人员薪酬水平,并且全部纳入成本。同时,改革治理机制,加强对院长的激励约束:必须改革管理体制,建立协调、统一、高效的管理体制。
 
  这样改革的效果是利益相容,和谐之道;干预集中,可以统筹兼顾。但是,受我国事业单位人事分配制度和管理体制的限制,推进艰难,必须依靠政府的推动。
 
  公立医院是公共服务机构,院长受政府委托组织医务人员提供公共医疗卫生服务。治理机制与运行机制的存在与作用,即内部路径的存在,是公立医院与私立医院的本质差异,是政府干预最深刻、最有力的方式,也是举办公立医院的制度优势之所在。
 
  另外,治理机制和运行机制问题,实质是政府对医院院长和医生的激励机制问题。舍弃公立医院的独有干预方式,采取类似私立医院的干预方式,是舍本逐末、买椟还珠。但是,现实是,在我国在新自由主义的影响下,政府作为公立医院的所有者消失了,被强调的是竞争、购买、监管等职责。但是竞争有局限,购买有契约失灵,监管有不足。
 
  管理体制是改革最大难点
 
  关键一:激活院长。解决政府部门微观干预过多问题,赋予公立医院更充分的经营管理自主权,特别是人事权和内部分配权,甚至组阁权。完善院长相关制度:选拔(德才兼备、懂经营会管理)、培训(加强管理能力培训)、激励(实行年薪制体现院长价值)、问责(追求失职失误责任)。同时,推进公立医院管理的精细化、专业化和现代化。
 
  但前提是管理体制改革必须明确政府办医主体,建立权责一致的管人、管事、管资产的公立医院管理体制。
 
  关键二:调动医务人员积极性。医务人员是医改的主力军,医疗服务是由医务人员提供的,属于政府内部顾客。由于高度知识化、专业化的特点,决定外部监督是有限的,必须立足于调动医务人员积极性。一是收入要上去,二是地位要提高。
 
  改革最关键的是能否突破事业单位收入分配制度的不当管制,建立适应社会主义市场经济要求、符合医疗行业特点、体现医务人员价值的收入分配制度。同时,医师多点执业,鼓励医生自由流动,形成竞争性的人才市场,有助于形成倒逼机制,促进政府实行合理医务人员薪酬制度。但是,可能推动医药费用的上升,对政府监管能力和公立医院管理能力提出挑战。
 
  目前,我国公立医院管理职权高度分散:组织部门(院长任免)、编制管理部门(编制)、人事部门(人事和收入分配政策)、财政部门(财会制度、资产管理、财政投入、财务监管)、发展改革部门(基本建设、价格管理)、卫生(卫生规划、安全质量监管、促进内部管理)。甚至监管权配置也是分散的,医疗服务安全质量监管(卫生部门),资产和财务监管(财政部门),价格监管(发展改革部门),腐败失职行为(监察部门),审计(审计部门)。
 
  虽然,公立医院管办已经分开,举办权(核心是资产管理和院长任免,组织和财政部门),监管权(主要是卫生、财政和发改部门)。但是对于公立医院,管办分开是问题,不是方向。
 
  因此,公立医院管理体制是公立医院改革的最大难点,也是公立医院问题积重难返、改革推进迟缓的根本原因。
 
  县级医院改革有自身特点
 
  目前,县级医院服务能力和水平不适应县域居民日益提高的医疗服务要求,虽然硬件条件改善,但是人才、技术、管理等依然薄弱;县外转出率居高不下,而且日益增高。
 
  相对于城市医院,县级医院以药补医问题更加突出,县域财力不足,医疗服务价格更低,大型医用设备配置受财力和制度限制。
 
  另外,由于原来县域购买力低下而暴露不足的体制机制问题,在基本医疗保障水平日益提高的情况下,开始显露。一些地方出现县级医院过度扩张和医药费用过快上涨的问题。
 
  因此,与城市公立医院改革相比,县级医院改革更要强调改革与发展、管理并重,在一些地方甚至发展、管理比改革还要重要。同时,更要强调政府的财政补偿责任,因为承担更多的公益职能、公平责任。中央与省财政要承担一定的财政补助责任,因为推进城乡基本公共服务均等化,需要发挥这个龙头的作用。
 
  县级医院没有必要像城市那样设立专门的办医主体,设立一个政府主要领导牵头、各相关部门领导参与的管理委员会更加切合实际。内部治理机制更加重要,因为县域医院数量有限、有效的竞争相比大城市更加难以实现。
 
  目前,取消以药补医以后,财政政策要发挥更大的作用,因为县域医保的筹资水平、群众的负担能力更加有限。因此,县级医院与基层医疗卫生机构建成纵向一体化公立医疗服务体系,这是县域医改的方向,无论从短期和长期而言,都具有重要意义。
 
  同时,城市大医院对县级医院的支持应该更加制度化、全面化、体系化,从技术向人才、管理等方面扩展。
 
  需要更广泛的改革支持
 
  由于公立医院改革受行政管理体制、干部管理体制、公共财政体制制约。推进改革需要更广泛的改革支持。
 
  一要转变政府执政理念。公立医院是人民政府举办的为人民服务的人民医院,没有一个为民、廉洁、高效的政府,就没有真正的公立医院。
 
  二要全面正确履行政府职能,更加重视公共服务。加快健全覆盖全民的公共服务体系,全面增强基本公共服务能力,努力建设人民满意的服务型政府。
 
  三要建立公共财政制度。调整财政支出结构,加强对公立医院等重大民生领域的投入。
 
  四要加强政府领导。公立医院改革涉及组织、编制管理、人事、发改(物价)、财政、卫生等部门权力格局调整,必须在各级党委和政府领导下才能有效推进。
 
  五要加强部门协调配合。在权责一致管人、管事、管资产的公立医院管理机构建立以前,部门协调配合至关重要。
 
  (作者系北京市卫生计生委副主任)
 
  整理 王朝君

相关新闻

    分享到:

    推荐阅读

    热度排行

    相关链接

    关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

    特别推荐

    健康报网手机版