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整合推进医改是最佳选择(2015.09-1)

2015-10-20 15:21:16 来源:
  如果说过去强调的是单项改革,那么现在就要强调综合改革。综合改革也要注意各项改革之间的逻辑关系,最怕的是把容易做的先改了,继续改革发现进行不下去了,因为持续发展的机制性问题没有解决,即使做了外围的改革,其效果也不能持续。所以,我们要机制创新,现在要做整合性医改。
 
整合推进医改是最佳选择
 
  文/王虎峰
 
  2015年政府工作报告中,“打造健康中国”的目标被首次正式提出,在总结“十二五”、谋划“十三五”之际,医改如何与健康事业相结合是亟待研究的课题。医改与健康促进如何更加紧密的结合,我觉得关键在以下几个方面。
 
  控制费用合理增量
 
  应该说,现在比过去任何时候都更应该深入研究控费问题,并且将其作为医改中一个重要课题来对待,这是因为我们正在面对巨大的发展转型期:过去没有全民医保制度,没有系统性的分级诊疗,财政投入有很多是恢复性的补偿,因此,医改几年来的投入速度是前所未有的。从宏观经济层面,从去年开始遇到的新问题,叫经济发展新常态。这意味着,中国经济不可能保持前些年的高速发展,我们要在建立新的制度之后思考如何开源节流。开源节流是让患者有更多的获得感,让看病负担特别是个人支出负担得到有效的控制,不能再次反弹。在这种情况下,改革压力远超过去。
 
  已经有一些改革试点地区通过严控不合理医疗、通过分级诊疗等手段减少医疗费用,这个大方向是完全正确的。未来再设计、评价改革措施、改革方案的时候,一定要把是否有利于降低患者就医负担作为重要指标,而且要比过去更加严格、要求更高。如果要做到医疗卫生的公平可及,让人民群众收益,就一定要做控费这件事。
 
  看清旧机制的运行惯性
 
  医改的保基本、强基层、建机制这3条基本方针中,在保基本、强基层方面各地都做了大量工作,也取得了显著成效,但建机制相对滞后,因为有很多旧机制都有运行惯性,从学术角度来讲都有路径依赖,这导致改革具有很大的难度。所以,目前改革着力点应该放在机制创新上,把最困难的东西找出来,用新的机制代替它,这是改革的重中之重。如果说过去强调的是单项改革,那么现在就要强调综合改革。综合改革也要注意各项改革之间的逻辑关系,最怕的是把容易做的先改了,继续改革发现进行不下去了,因为持续发展的机制性问题没有解决,即使做了外围的改革,其效果也不能持续。所以,我们要机制创新,现在要做整合性医改。
 
  未来做什么要列出“清单”
 
  整合性医改的起点和关键是什么?
 
  首先,要根据当地情况拿出任务清单,列出“未来我们要做什么”,即清单制。以推进分级诊疗为例,先要做基本医疗,而不是泛泛的谈“推动分级诊疗”。如果是做项目,就要明确做哪几项,一定要有明确的目标,再讲原则性的东西已经过时了。
 
  第二,必要的人力资源配备和职能调整。如果政府部门没有进行适当的职能调整,相关的改革就没人做。
 
  第三,有要相应的路径和规范,提高改革的精细化。比如,简单的控费可能直接导致医疗服务质量降低,就像装修中的“包工包料”,一味压缩费用,结果就是粗制滥造,以次充好。改革一定要有规范的路径和标准,通过科学的路径和规范的制定,确保质量,在这个前提下提高效率,控制成本,降低费用。相应的配套政策需要医保、财政、价格等部门的支持,否则改革难以进行。
 
  第四,进行绩效改革。过去解决看病难的办法是“收支两条线”,政府给钱医生干活。改革实践证明,没有科学的绩效考核体系,即便“收支两条线”也没有医生愿意做。简单用过去行政化的管理方式,或者是比较懒惰的办法,把基层医疗卫生机构的钱收上来,再给医生发工资,这些办法已经过时。应该说,所有的改革如果没有科学的绩效管理,很难持续。
 
  推进医改靠四个抓手
 
  一是促进公共卫生进医院,强调防治结合。从促进公共卫生进医院开始,把主要是看病的医疗机构同时当成公共卫生宣传阵地,真正把防与治结合起来。
 
  二是资源下沉,通过资源下沉降低费用。资源下沉包括专家和人才培养,还有药品、设备的配备。
 
  三是分诊诊疗促健康。分级诊疗不仅可以实现有序就医,有利于缓解看病难,降低费用,同时也可以有效促进健康。患者的健康水平提高了,疾病控制好了,真正的终极目标就实现了。
 
  四是促进创新。改革中的“三医联动”,创建医联体、学科联合体等,无一不体现着整合与创新。整合力量和整合成果在未来会空前提高和加强,要注重这样的创新,将来靠单一力量推进改革会越来越困难。在整合创新中,围绕大医院功能回归的管理创新比以往任何时候都多,原因是分级诊疗把大医院的普通门诊分流了,大医院更多地要看疑难重症病人,进行科研和教学,随之而来的,就需要对过去的流程、制度等进行调整,就要进一步创新。
 
  作为医改研究者,我们始终研究医改政策,研究医改创新。我们开发了绩效管理的辅助决策和跟踪评价系统。未来的绩效管理一定要跟得上时代的步伐,只有将医改的效果评价做出来,才能看到改革的效果,才有继续改革的信心。
 
  (作者系中国人民大学医改研究中心主任)
 
  整理 姜天一

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