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大病保险应设计精准化方案(2015.09-3)

2015-10-20 15:19:24 来源:
  当前大病保险对困难人群的保障不足,一方面是由于筹资水平有限,另一方面则是由于保障方案的精准性不足。
 
大病保险应设计精准化方案
 
  文/朱铭来 宋占军
 
  2015年8月2日,《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《大病保险意见》)发布,要求各地各部门加快推进大病保险制度建设,筑牢全民基本医疗保障网底,并明确指出“加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,输出充沛的保障动能,形成保障合力。”
 
  自2012年8月24日启动以来,截至2015年4月,大病保险在城乡居民基本医保支付的基础上,为大病患者提高了10个百分点到15个百分点的实际报销比例,有效缓解了群众因病致贫、因病返贫的问题。但大病保险尚不能完全托底,亟须制度的进一步完善。
 
  当前大病保险对低收入尤其是城乡困难人群的保障不足,一方面是由于筹资水平有限,另一方面则是保障方案的精准性不足。大病保险是一种平均化的保障方案,不以患者收入和身份等特征予以差别支付。由于困难人群的人均可支配收入远远低于社会平均水平,因此,当前平均化的保障方案难免导致困难人群承受着更为沉重的医疗费用负担。尽管有的地方通过降低困难人群的起付线,或者给予再次报销,但这种差异化的大病保险保障方案多局限于城乡最低生活保障人群,未能全面涵盖因病致贫、因病返贫的城乡困难人群。
 
  为此《大病保险意见》特别强调,“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。由于大病保险的直接目的是降低参保患者的个人负担,而根本目的是为了降低参保者发生家庭灾难性医疗支出的概率,面对规模庞大的重特大疾病医疗费用,必须强化大病保险保障方案的提质增效,将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。结合《大病保险意见》和2015年5月《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(以下简称《医疗救助意见》)等文件精神,我认为,提高大病保险制度的托底保障功能,以及统筹衔接各项医疗保障制度安排,应从科学界定困难群体对象、精准化设计大病保险保障方案以及加强医疗保障制度之间的无缝衔接等方面着手。
 
  在大病保险层面,首先,大病保险应重点保障城乡最低生活保障家庭成员、特困供养人员以及低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众。对于重点保障人群,其资格认定不应局限于事先的贫困身份确定(看病前),而应根据灾难性医疗支出的标准对医疗费用发生后的因病致贫做出更细致的界定,避免出现不具备城乡最低生活保障身份的中低收入大病患者无法获得充分的高额医疗费用保障。
 
  其次,大病保险应设计精准化的保障方案,向困难群体适当倾斜。鼓励有条件的地方,依据困难群体的收入、身份和疾病状况,建立差异化的大病保险保障方案,大病保险的起付线、最高支付限额、合规医疗费用的界定,在坚持医疗费用越高,大病保险支付比例越高的原则基础之上,优先向困难群体倾斜。随着我国家庭收入信息系统的建立健全,逐步探索建立大病保险待遇领取的“申报制”,逐步由依据人群身份类别的差异化报销政策,过渡到因人而异的差异化报销政策。
 
  在统筹衔接各项制度层面,《大病保险意见》强调指出基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度之间要“明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接”。衔接各项医疗保障制度,首先做到信息管理平台互联互享、公开透明,实现一站式信息交换和即时结算,强化各项制度间的互补联动,形成保障合力。困难群体所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分,救助对象只支付自负部分。结合医保异地就医工作的推进,积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
 
  《医疗救助意见》提出,“重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助”,“对重点救助对象应当全面取消救助门槛;对因病致贫家庭、重病患者可设置起付线,对起付线以上的自负费用给予救助”。按照这一文件精神,统筹衔接各项制度时,应鼓励各地区优先取消重点困难群体的大病保险起付线、医疗救助起付线。在城乡居民基本医保、大病保险以及医疗救助的基础上,合理确定不同困难群体的个人负担额度,并统筹利用慈善救助等方式,降低重点困难群体的个人负担,保障困难群体获得必需的基本医疗卫生服务的权利。
 
  目前,医疗救助对困难群众的救助主要采取两种形式:一是资助困难群众参加基本医疗保险,二是直接救助,对困难群众门诊、住院产生的自负费用,在政策范围内按照一定比例给予补助。据民政部门统计资料显示,2014年全国实施医疗救助共9119万人次,其中住院救助1106.6万人次,门诊救助1288.7万人次,资助参保参合6723.7万人。支出医疗救助资金共计252.6亿元,其中住院救助180.2亿元,门诊救助24亿元,资助参保参合48.4亿元。
 
  根据《医疗救助意见》要求,简单测算“对基本医疗保险和大病保险报销后超过灾难性卫生支出标准的个人负担部分补贴70%”这一方案所需的医疗救助新增支付资金数额。我们发现,如果灾难性卫生支出的标准定义为“个人可支配收入的40%”,且仅考虑将低收入层级人群界定为救助对象,则新增支出约为312.16亿元,为目前医疗救助财政预算的1.5倍左右。由此可见,社保部门必须与民政部门通力合作,使大病保险与医疗救助有效衔接,通过合理的补偿机制设计既能考虑到不同收入层级人群的不同境遇,又能实现基金的可持续运营,才是最佳选择。
 
  (朱铭来系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任;宋占军系北京工商大学经济学院讲师)
 
  编辑 姜天一

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