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大病医保 重细节保落实(2015.09-4)

2015-10-20 15:17:26 来源:
  实现大病医疗保险全覆盖,我们在大病医疗保险制度的建设上又向前迈进了一步。但是,对大病医疗保险的认知仍待深化,相关政策也还需评估。
 
大病医保 重细节保落实
 
  文/毛正中
 
  到今年年底,城乡居民大病医疗保险将覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人。我们还须小心谨慎地安排各项细节,才能使城乡居民大病医疗保险有效的落到实处。
 
  第一个细节,给“大病”划一个明确的边界。
 
  关于如何定义“大病”,实际上主要有两种比较流行的看法。一种是从纯经济学的角度,按一个病例的费用来界定大病。例如,当一个病例的费用超过某个阈值时,便可认定为“大病”。这种界定方式的好处是对所有的疾病一视同仁;在制定补偿政策时,得到同样的待遇,比较充分体现公平性。但是,这时会把所有预后可能很差的疾病也都纳入其中了,因而成本、效果可能会不够好。另一种是从生物学(临床)的角度判断,按疾病对身体损害的严重状况来界定;这一界定方式的好处是决策者(医疗保障管理机构或保险承保人)可以主动做出选择,仅仅把那些预后效果良好的疾病纳入保障范围,因而,一般会是有效率的;同时,对于未被纳入的那些病种,则显得很不公平。因此,如何确定“大病”,全赖决策者所秉持的价值判断,即在公平和效率之间的取舍,并无“对”与“错”或“高”与“下”的分别。我更认同按费用确定大病的方式。它在操作层面上更为简便易行,更容易做到透明而避免不规范行为。
 
  界定“大病”还牵涉另一个问题,即筹资与补偿。政策已经规定“今年支付比例达到50%以上”,而筹资数量也已确定;这两个数量实际上已经限制了大病的边界(无论是按费用还是按病种定义大病)。因为,通过测算,容易知道在现行的筹资水平和保障要求下,能够把多少病例纳入保障范围。这时,决策者又面临另一个选择:是在较小的范围内(界定大病的阈值较高,或纳入的病种较少)给予较高的保障水平,或者是在较大的范围内(界定大病的阈值较低,或纳入的病种较多)提供相对较低的保障。我认为,这取决于大病医疗保险的具体政策目标,例如,要在一定程度上实现“就医负担有效减轻”,需要精确的考量和计算。
 
  第二个细节,如何筹资。
 
  目前的政策是从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。这里的一定比例或额度是多少,取决于在基本医疗保险和大病医疗保险之间如何分配疾病的经济风险。
 
  从基本医疗保险划走一定的资金后,自然会降低它原有的风险分担能力,对基本医疗保险而言,可能会进一步降低对一般疾病(非大病)的保障水平。因此,目前这种大病的筹资方式,主要依靠基本医疗保险资金的支撑。这时,必须要在一般疾病的保障程度和大病保障程度之间做出选择和安排,这当然同样会面临艰难的取舍。如果按“保证50%以上的支付比例”的要求,并利用目前城乡居民基本医疗保险积累的信息,是容易测算出大病医疗保险所需要的资金。这是一种“以支定收”的方式,就不能先确定一个“比例或额度”,而必须是按测算的实际结果从基本医疗保险资金划出;否则,“50%以上的支付比例”就可能以其他的形式打折扣(例如,起付点或“合规”范围调整)。
 
  2017年,要建立起比较完善的大病医疗保险制度,从筹资的角度看,还需拓宽筹资的渠道。在目前的政策框架内,是否可以考虑从政府每次增加对基本医疗保险的补助中,直接划出资金用作大病保险资金,这样,既体现政府直接承担起保障大病的责任,又不会明显影响基本医疗保险自身的保障状况。当然,如果有条件做到不单以基本医疗保险之力来支撑基本医疗保险和大病医疗保险,则应该单独开辟大病医疗保险筹资的渠道。若另辟大病医疗保险筹资渠道,大病保费也许会相对低一些,但是由于基本医疗保险发挥了更大的作用,分担了更多的风险,对大病医疗保险的压力就会减小,使它可能反而会更为有效。我们可以对比一下城镇职工基本医疗保险,补偿比在70%左右,所谓大病的问题,相对而言没有那么突出。
 
  第三个细节,支付比例的规定。
 
  支付比例是衡量保障状况的核心指标之一。2012年6部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中的表述是“实际支付比例不低于50%”,而今年国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》的提法变为“支付比例应达到50%以上”,少了“实际”两个字。显然,这个支付比例不是指“实际的”,而是“名义的”或称“合规的”。建立大病医疗保险制度的目的是要使大病患者看病就医负担有效减轻;但是,按合规的就医费用计算支付比例,其弱点恰恰是不能完全准确地反映患者实际就医负担,于是对于评估是否“有效减轻”就医负担,它本身就不可能成为一个恰当的指标。因此,建议逐步把对大病“支付比例”的规定调整为“实际支付比例”,即支付部分占全部就医费用的比例,而不是占合规费用的比例。
 
  “支付比例”这个指标能在一定程度上表达患者的就医负担,依赖“合规医疗费用”或“服务包”的界定。大病患者消耗医疗服务资源的数量比普通患者多,涉及的资源种类较多,要求资源的档次较高。因而对这类患者提供的服务包范围也应该比普通患者更广;至少对享受大病医疗保险补偿阶段的患者而言,这时的服务包不应停留在基本医疗保险服务包的水平上,而应该有比较明显的扩大;否则实际支付比例和名义支付比例的差距可能会很大。另外,还要从规范服务提供者行为的角度来缩小名义补偿比和实际补偿比的差距,这时就需要大病医疗保险的经办者充分展现出“有效服务购买者”的角色和能力。
 
  第四个细节,基本医疗保险、大病保险和医疗救助等有效衔接。
 
  显然,目前仅靠基本医疗保险资金尚不能完全做到“避免人民群众因病致贫、因病返贫”。在现实中,不少大病患者在得到50%的大病医疗保险偿补后,个人仍需承担高额的费用。因此,只有动员政府或社会的其他资源一起共同协力,才能确保实现“避免人民群众因病致贫、因病返贫”的目标。基本医疗保险资金、政府医疗救助资金、社会上慈善基金等要建立起大病保障的“接力链条”,以形成合力,共同分担大病的经济风险,即实现无缝衔接。
 
  这里至少涉及3个方面的议题。首先,衔接的本质在于风险分担,即要根据各种基金的筹资水平,恰当地在它们之间分配大病的经济风险,这时科学的测算是核心。其次,关键问题是服务管理,即一定要保证大病的补偿支付能够一站式完成,充分方便患者。第三,它需要基本条件是:基本医疗保险、承担大病保险的商业保险机构、医疗救助等要建立起信息共享的网络或平台,不能以任何借口封锁或隔断相关信息,这是保证大病医疗保险制度运行不可或缺的操作性条件。
 
  我认为,在“城乡基本医疗保险”之外,再建立一个几乎是强制性的大病医疗保险,最主要原因还是目前的基本医疗保险的保障水平仍然较低,还不足以充分有效地分担重大疾病的风险,迫使我们不得不去寻求其他工具或方式来弥补它的不足。大病医疗保险便是这种方式之一。如果我们考察一下实行社会医疗保险的发达国家的状况,这一点就会很明确:当社会基本医疗保险比较充分分担了各种疾病风险后,所谓“大病”问题就已经不是一个重大的社会问题了。从这个意义上讲,完善基本医疗保险制度、不断提高保障水平,可能是解决“大病”保障的一条基本途径。
 
  (作者单位: 四川大学)
 
  编辑 王朝君

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