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“三保合一” 不可忽视的理论陷阱(2015.09-6)

2015-10-20 15:15:19 来源:中国卫生
  “三险城乡不公平理论”包含了两个逻辑错误,从而形成了似是而非的理论陷阱。
 
“三保合一” 不可忽视的理论陷阱
 
  文/李 珍
 
  在医疗保险领域,无论是学界还是政府都有一个共同的梦想,就是实现全民统一的医保制度:2050年建成统一制度并达到合意的保障水平。但在如何实现这一目标的问题上,我们的相关政策正受到错误理论的影响,以至政策效果与目标背道而驰。
 
  我国目前的保障制度是“四制并存”,即公费医疗、新农合、城镇居民医保和城镇职工医保,后三者被称为“三险”。因为公费医疗制度即将消亡,所以关注的焦点在“三险”。目前流行的理论认为,职工医保的筹资和保障水平远远高于新农合和城镇居民医保,前者是后两者的6倍~7倍,这是城乡不公平,因而主张“三保合一”。但是由于城乡居民医保与城镇职工医保差距太大,一步实现“三保合一”不现实,于是在城乡统筹的旗帜下,主张第一步将制度结构相同、资金来源相同、筹资水平和保障水平接近新农合和城镇居民医保合并,谓之统筹城乡居民医保,时机成熟时再将城乡居民医保和城镇职工医保进行整合,形成一个全民统一的医保。
 
  其实,“三险城乡不公平理论”包含两个逻辑错误,从而形成了似是而非的理论陷阱。一是混淆了制度间的差异与城乡间的差异。“三险”保障水平的不同是制度间的差异而非城乡的差异,因为城镇居民医保也是城市的制度,它与职工医保的差距也是巨大的,在城市许多家庭“一家三制”,家庭内部成员保障水平的差异是巨大的。二是将制度间不平等的概念偷换成不公平的概念。不平等是指制度间保障水平的差异,是一个量的范畴,不公平则是指强者对弱者的不公正、不道义、不合理,是一个质的范畴。新农合、城镇居民医保和城镇职工医保这3个制度筹资水平不一样,因此保障水平不同,但这种不同并非不公平。因为城镇职工保险不是国家提供的公共产品,它是成员的共有产品,是参加者缴费形成的基金,职工保障水平高,是因为他们尽了更多的缴费义务,他们缴纳了工资的8%作为高保障水平的代价。而相反新农合和城乡居民医保,虽然它们筹资水平低,但从筹资来源上来看,这两个制度80%的资金是来源于政府的一般财政支出,个人只需负担保费的20%,因此新农合和城乡居民医保事实上具有非常强烈的福利色彩。总体来看,我国“三险”制度的安排带有非常明显的收入再分配的色彩而非对城乡居民的不公平。我们不能看见有差距就说存在不公平,这是偷换概念。
 
  遗憾的是,我们公共政策很大程度上受到了这种流行理论的误导。近年来,公共政策一直在推进居民医保城乡统筹,一些地方在政策管理层面进行统筹,也有地方进行资金池的合并,前者是形式上的统筹,后者是实质性的统筹。
 
  通过观察发现,新农合和城镇居民医保资金池的合并没有提高它们的筹资水平,这个新生的城乡居民医保和城镇职工医保制度筹资水平的差距也没有因此而减小,却引来了新问题。首先,当资金池统一后,为了迁就不同地区收入水平的差异,统筹地区会给出两个缴费档次让参保人员来自愿选择缴费标准。结果是多数人会选择较低的缴费标准,在履行义务时向下看,而在就医时则尽量选择高等级的医疗服务,待遇方面向上看。同时,城镇家庭总体来说家庭收入比较高,医疗服务利用率和单次医疗费用也会比较高,城乡资金池统筹后就引出了另一个问题即穷人补贴富人,出现逆向再分配问题。
 
  今年,中央政府将推行新农合和城镇居民医保在医保政策层面的整合工作,即不强调管理主体和资金池的合并,核心的内容是两个制度要统一筹资政策,建立与城乡居民人均可支配收入衔接的缴费机制,同时统一待遇政策,主要表现在两个方面,一是统一城乡居民医保目录,一是统一政策范围内住院支付比达到75%左右。农村人均收入低于城市,费率相同则意味着新农合的筹资水平会低于城镇居民医保,这不仅背离城乡平等的目标,更重要的是两个制度待遇相同,这意味着新农合很快出现收支不平衡的问题。
 
  一句话,城乡居民医保不管政策上整合还是资金池合并,都会有不可克服的问题。更重要的是,城乡居民医保的合并不能解决自身筹资水平低的问题,也不能解决其与职工医保筹资水平的差距越来越大的问题,未来无法实现全国统一的医保制度。
 
  那么,全民统一的保险制度实现怎样去实现?
 
  我认为,欲合之先分之。短期内分别建成城镇医疗保险制度和农村医疗保险制度,允许两制中期内并肩而行,当经济结构一体化时,两制自然合并。
 
  在短期内可实现城镇的“三网合一”,即取消公费医疗制度,把公费医疗、城镇职工医保和城镇居民医保合并为一个囊括城镇就业人口和非就业人口的“城镇医疗保险制度”。三网合一可以通过家庭联保的方式实现,即强制城市就业人口参加城镇医疗保险,他们家庭中的抚养人口则免费自动获得保障。取消目前职工医保中的个人账户,将其资金用于保障“一老一小”,即能快速提高非就业居民的保障,又可有效利用个人账户资金,也可解决城镇家庭内部制度碎片化问题,一举多得。
 
  同时在农村建立强制性的农村医疗保险制度。从目前新农合来看,除了自愿性外,其实它已经具备了社会保险的所有特征,所以我们进一步做到强制参保并不难。目前我国没有参加参保的人大多生活在农村,在农村实行强制性的社会保险制度,实现人人有保险是非常有必要的。
 
  城镇医疗保险和农村医疗保险实行按属地参保原则。进城务工的人口参加城镇医疗保险,既可以促进新型城镇化,又不再分享投入到农村财政资源。如果我们财政补贴不是像现在这样按人头补贴,而是按财政收入百分比补贴的话,那么随着城镇化水平的不断提高,农村的人均补贴额会快速提高。2014年,财政对新农合的补贴占财政总收入的1.75%,如果这个比例不变,农村人口减少一半,人均补贴就提高1倍。当然如果政府财政支出比例更高一点,还可以更快的提高农村的筹资水平。
 
  在农村,可以适当提高农民的缴费水平,农民的保费率也可以人均可支配收入作为基数。农民并不都是贫困人口的代名词,农民收入的差别其实很大,因此如果按人头筹资的话,其再分配的效果是累退性的。如果我们按收入的占比来缴费,就可以实现赋税的纵向公平。2013年农民人均缴费额是70元,大约是农民当年总收入的0.5%,但是同期农民家庭医疗费用支出,自付部分是600多元。如果我们提高农民的缴费水平减少他们的自付费用,可以进一步分散医疗费用风险,减少农民负担,这是十分必要而且完全可行的。
 
  在城乡二元结构一体化之前城乡医疗保险制度两制并行。随着城镇化率逐步提高, 由于农村人口的减少,财政支出人均筹资水平和农村人均收入未来会以比城镇更快的速度增长两个原因共同作用,农村基本医保的筹资水平会迅速提高,逐渐缩小与城镇医保筹资水平的差距。当城镇化率达到70%到80%,到本世纪中叶,新中国建立一百年的时候,城乡经济结构一体化大体完成,城乡医疗保险筹资水平也大体相当,此时即可实现城乡医疗保险制度的一体化。
 
  (作者系中国人民大学社会保障研究所所长)
  整理 姜天一

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