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完善全民医保面临关键节点(2015.07-1)

2015-08-17 15:50:04 来源:中国卫生
 
  文/顾雪非
 
  关于全民医保的发展方向,在医改《意见》、十八大报告和十八届三中全会《决定》等重要文件中分别有所涉及。尽管各自的表述有所不同,但从理论研究的角度,我认为健全全民医保体系的核心目标至少有两个:一是人人享有公平的保障,筹资更加公平(根据收入差别缴费),缩小人群待遇差异;二是医保应成为医疗资源配置的重要工具,推动医改。在这样的目标下,我们面临的一个关键问题是模式选择。
 
  首先是选择单一保险人还是多元保险人体制。二者的区别在于,最终的保险体系是由一个统一的保险制度来统筹所有的参保人基金,还是由多个保险人来相互竞争。这两个制度相比是各有利弊,单一保险人优点是待遇和服务标准化,能够实现人人公平享有待遇。第二,具备市场优势,和医疗机构谈判购买能力更强。一般来说管理成本更低。但单一保险人模式的缺点也很明显,比如效率低下,服务质量不足等。多元保险人的优点是公民有更多的选择权,保险人之间存在竞争,服务质量高,缺点是购买谈判能力较弱,需要引入风险调整机制。
 
  我们国家现在究竟属于哪种模式?我认为是不够清晰的。我国保险承办主体的现状是一个多元的、但是非竞争的状态。2012年城乡居民大病医疗保险推出,预示着也许将来我们会走向多元竞争性的体制。大病保险作为基本医疗保险一部分,商业健康险公司参与,并成为实际保险人,这个制度设计是希望通过引入竞争,在经办的层面提高效率。虽然我们希望保险公司竞争,但是在某些地区并没有形成真正竞争机制,而是划定区域,参保人没有选择权。这个制度需要如何改进,我认为还需要深入探讨。
 
  第二个重要问题是保险基金的统筹层次。大数法则在我国的适应性如何?2013年我国有13亿多人口,平均每个县47.7万人,市均408.6万人,省均4389.4万人,这些数字比很多国家人口总数要多。我国有些地方目前已经达到市级统筹,理论上能够充分发挥大数法则的优势。但是不是统筹层次越高越好?不一定。日本有1.26亿人口,却有3500多个保险提供者,制度是“碎片化”的,而日本的医疗保险体系绩效却非常高,处于全球前列。统筹层次高并不代表保险制度的优越,我们在提高统筹层次的同时,要建立相应的风险调节金的制度以平衡基金池之间的风险差异。如果没有科学的风险调整机制,简单统筹,基金会从贫困地区往富裕地区流动;对于每一个基金风险池,参保人群疾病风险是不一样的,在筹资水平相当的情况下,用同样的考核指标去考核对经办机构,不是一个特别合理的机制。
 
  另外,在提高统筹层级过程中,还要防范不同层级医保机构道德风险,需要明确各层级机构的权责关系。假设简单把统筹层次从县级提高到市级、省级,县一级经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用了,这样基金的风险就变大了。
 
  第三是建立风险调整机制问题。在这么大国家里,不同地区不管是医保,还是医疗服务水平都有巨大差异,这就需要我们引入风险调整机制。德国、荷兰、日本、捷克等国都有自己的风险调整模式,可以用来借鉴。实际上,我们国家今天的保险形势非常像日本的1961年。当时日本已完成了医疗保险全覆盖,但是居民医保报销水平只有一半,和就业人群家庭差异比较大。日本花了30多年时间逐步缩小待遇差异。
 
  日本政府通过财政补贴来缩小不同保险基金的差异,特别在老年医疗保险制度中做一个再分配的制度设计。日本医保制度中的共付只作为调节的手段,是为了防范参保人的道德风险,而不是作为重要的筹资来源。
 
  荷兰有50%的医保基金用于保费在保险公司之间的重新分配,要计算参保人的风险调整分数。例如,一名67岁的女性有慢性病,生活在乡村,收入来源于养老金等,她的风险相对分数,正分负分合计有1016分,而另一名19岁的年轻小伙儿只有199分。通过测算进行保费的重新调配,使保险人更加公平的竞争。
 
  风险调整需要考虑很多因素,有专家认为我们还不具备这些条件,但我认为年龄、性别、疾病相关因素等其中一些必要的数据正在逐步完善,我们现在主要是理念和管理能力上存在欠缺,这才是真正的现实问题。
 
  第四是明确商保和基本医保的关系。国际上二者的关系有两类:补充(或附加)、替代。在我国,商保和基本医保的关系表面看来是明显的补充关系;但是,新农合和城镇居民医保到现在仍是自愿参保,从理论上来说,其实是允许个人参加商业保险而不参加基本医保,这时候二者实际上是替代关系,这就需要通过将来立法或者健全制度来解决这个问题。另外,商保能否竞争参与经办社会基本医保,有些地方进行了尝试,但政策上有没有突破,跟基本医保是什么样的关系,是公平竞争的关系还是委托办事的关系?还需要进一步探讨。
 
  第五是医疗救助制度定位。现在,城乡居民大病保险看起来是提高了大病待遇,实际上并没有新的筹资来源,它是从基本医保里提取资金保大病。从长期来看,特别是在城乡居民保障水平稳步提升但不会一下子高到职工医保水平的情况下,医疗救助是最应该优先考虑的制度安排。另外对医疗救助对象的界定标准也要进一步拓展,应该把因病致贫的家庭纳入救助范围,而不是现在只保护低保、特困供养家庭。
 
  另外,疾病保险应向健康保险升级;医保应该引入健康管理,以适应疾病模式转变。否则制度的可持续性会有严重问题。
 
  除了上述模式问题,我们还面临路径选择,即如何朝全民医保的目标发展,怎样整合制度。专家提出的整合路径有4种。大致分为三步走、两步走和一步走,以及统一基本保险服务包。
 
  三步走的路径,中国人民大学郑功成教授等专家持此观点。第一步,整合新农合、城镇居民医保为城乡居民医保;第二步整合职工医保和城乡居民医保形成区域性国民保险;第三步到2040年建立全国型的健康保险。这是现在主流看法,包括现在政府层面的决定,第一步也是整合城乡居民制度。现在不少地方整合了城乡居民医保,但应当注重制度设计的科学性,防止农村“逆向补贴”城市。我观察到,这种现象并不少见,因为制度虽然整合,但是城乡差异没有因此消失,高收入人群对医疗服务利用更多,费用更高,更多从制度中受益。
 
  第二个选择,是中国人民大学李珍教授提出“两步走”战略,优先整合城镇职工医疗保险和居民保险。农村医疗保险长期存在,随着城镇化的进程,它自然进行融合。或者最后像日本的模式,日本到现在农民还是自己的保险,待遇不比城镇差,李珍教授后面会阐述她的观点。前面“三步走”战略到第二步仍然面临职工医保和居民医保的整合问题,现状是我们似乎看不到职医保工、居民医保制度筹资水平缩小的趋势。
 
  “一步走”战略更加彻底,中国人民大学顾昕教授曾有论述,即重构整个制度,把现在分散化、碎片化的社会医疗保险制度改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度,即全民健康保险。
 
  除上述几步走路径外,还有一种思路,是2011年世界银行一篇报告里提出的看法,我在此做了些修正和完善。即统一各地的医保服务包,开发一个标准的基本的医疗服务包,服务包自付比例足够低,在这个基础上医疗救助制度保护弱势群体,当然需要有效风险调整机制。在基本服务包基础上,居民自行购买更高水平的商业健康保险。
 
  还有一个不能回避的问题,参保单位是以个人还是家庭?我们做了国际比较,66个社会医保体制的国家和地区中,只有5个国家参保人的家属不能享受相应待遇。有12个国家,参保人家属待遇低于参保人,包括中国在内,大部分是发展中国家,南美国家,成熟医疗保障国家都是以家庭联保制度设计。
 
  综上所述,我认为健全全民医保的目标是清晰的,即全民覆盖,人人公平享有,和我们医改目标是比较一致的。模式是朝着竞争性多元保险人体制发展,引入风险调整机制;并且由疾病保障向健康保障发展。路径选择,有多种方案可选,总的来说应该朝整合制度、缩小制度差异,追求家庭联保。还需要强调的一点是,医疗保险制度已经不仅仅是筹资工具、传统的分散疾病风险的工具,它应该成为整个医疗卫生体系里很重要的调节资源分配、引导医疗机构提供更加高效、优质服务的工具,进而发挥制度的协同作用,实现“三医联动”。
 
  (作者单位:国家卫生计生委卫生发展研究中心)
 
  整理 姜天一

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