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综合发力 化解灾难性医疗风险(2015.07-3)

2015-08-17 15:48:29 来源:中国卫生
 
  文/褚福灵
 
  城乡居民大病保险制度试行一年多来,取得一定成效,也存在一些问题。党的十八大报告指出:“建立重特大疾病保障和救助机制”,《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出:“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。应当根据中央要求,进一步完善城乡居民大病保险制度,逐步建立“基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、医疗捐助”构成的多层次医疗保障体系,形成重特大疾病保障机制,确保城乡居民的灾难性医疗支出风险得到有效化解。
 
  根据调查,一些地区从城乡居民基本医疗保险基金中划拨一定比例的资金(比如基金收入的5%)作为大病医疗保险基金,用来为大额医疗费用参保人进行“二次报销”,减少了城乡居民自付比例,在一定程度上化解了一些家庭的灾难性医疗支出风险,发挥了积极作用。
 
  尽管城乡居民大病保险进一步提高了保障水平,但针对重特大疾病而言,城乡居民仍然面临灾难性医疗支出风险,需要采取综合措施加以化解。
 
  根据报道,某居民患某种罕见病,经过“基本医疗保险、大病保险”报销后,仍然需要自付15万元之多,远远超出了其家庭负担能力,形成了灾难性医疗支出。因此,城乡居民大病保险应对灾难性医疗支出风险的效果是有限的。
 
  理性反思
 
  城乡居民大病保险制度在试行中也存在一些问题,要对城乡居民大病保险制度的功能定位,筹资办法,经办体制等方面进行理性反思,通过进一步深化改革,完善大病保险机制。
 
  将城乡居民大病保险定位在补充医疗保险
 
  有一种观点认为,基本医疗保险“管小病”,大病保险“管大病”,这种看法是不全面的。同构建多层次的医疗保障体系相对应,城乡居民大病保险应当定位在补充医疗保险。我国建立了基本医疗保障体系,包括职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗(有些地区将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合,建立了城乡居民基本医疗保险制度)和医疗救助制度,被称为“三险一助”。基本医疗保障体系定位在“全覆盖,保基本”,主要通过报销一定比例的住院费用与大额门诊费用,在一定范围内(通常设立封顶线,各个统筹地区规定不同,比如有的地区规定每年报销上线为10万元等)化解参保人的医疗支出风险,满足其基本医疗需求。由于有些重特大疾病医疗费用会超出基本医疗保险的封顶线,并由此带来灾难性医疗支出风险。为了确保重特大疾病患者的灾难性医疗支出风险得以化解,可以在基本医疗保险制度之上再建立补充医疗保险制度。根据以上分析,我国的城乡居民大病保险制度应当是补充医疗保险的一种形式。
 
  分析表明,基本医疗保险也是以保大病作为自身定位的,因为基本医疗保险通常是报销一定比例的住院费用与大额门诊费用,一般的小额的医疗费用通常不予报销。从此意义上讲,基本医疗保险是大病保险的一种类型。“名不正,则言不顺”,应当进一步明确现行城乡居民大病保险的补充医疗保险定位,建议将城乡居民大病保险更名为城乡居民大病补充医疗保险。
 
  将城乡居民大病保险的筹资办法由“划拨”改为“缴拨”
 
  根据现行政策,城乡居民大病保险所需要的资金从城镇居民基本医疗保险或新农合基金中划拨,这种将基本医疗保险基金“一分为二”的做法混淆了基本医疗保险与补充医疗保险的功能定位,不利于建立“基本+补充”的多层次的医疗保险体系。
 
  基本医疗保险筹措的基金用来“保基本”,补充医疗保险筹措的基金用来进一步提高保障水平。城乡居民大病保险旨在防范大病风险,与职工基本医疗保险的大额医疗费用互助资金制度类似,属于基本医疗保险的补充制度,所需资金应当专门筹集,专款专用,不应当从基本医疗保险基金中划拨,而应由参保人与政府按规定缴纳与拨付。
 
  如果认为城乡居民基本医疗保险筹措的资金有结余,还有进一步提高待遇水平的潜力,可以提高基本医疗保险的总体报销待遇水平或专门提高大额医疗费用支出者的报销水平,似乎没有必要将基本医疗保险基金“切出一块”让商业保险机构运营。如果要在基本保障之上提高参保人更高的医疗保障水平,就需要按照自愿的原则专门缴拨相应资金,来化解参保人的灾难性医疗支出风险。
 
  由指定商业保险机构经办城乡居民大病保险到经办机构“可选择”
 
  根据现行政策,城乡居民大病保险由商业保险机构经办,这种行政性指定补充保险经办机构的做法存在一些问题。商业保险公司的经营目标是利润,就涉及业务成本核定与利润空间预留等问题,涉及成本补偿与利润的来源问题。如果将商业公司的成本与利润部分从基本医疗保险基金中划拨,将违背基金专款专用的基本原则(社会保险法明确规定,社会保险基金专款专用);如果从财政预算中补偿,将涉及商业保险公司利润部分的定位问题,似乎用财政资金为商业公司补偿利润违背了常理。
 
  大病保险是由商业保险公司经办,还是由社会保险经办机构经办,应当可选择。根据试点情况,一些商业保险机构由于不赚钱退出了居民大病保险业务经办,也有一些公司在为经办费用与利润的补偿额度讨价还价。查阅报道,充斥媒体的是商业保险机构经办大病保险后出现了亏损,如何保障基金的利益和如何保障患者利益的声音甚是微弱,这似乎不是我们期望看到的。根据各地试点做法,有些地区的居民大病保险由商业保险公司经办,有些地区的居民大病保险由社会保险经办机构经办。应当总结各地的经办经验,以有利于保障患者权益和提高基金效率为标准,因地制宜选择居民大病保险经办机构。基本思路是,是商业保险机构经办,还是社会保险机构经办,不应当人为指定,而应由市场选择——谁办得好谁经办。
 
  需要综合发力
 
  为了更加有效地化解城乡居民的灾难性医疗支出风险,需要在“增收、减支、提待”等方面综合发力,形成重特大疾病风险的防范与化解机制,最大限度地减少灾难性医疗支出风险的发生。
 
  一是提高城乡居民的收入水平。提高城乡居民的收入水平是化解灾难性医疗支出风险的物质基础。按照世界卫生组织的定义,当自付的医疗支出超出家庭可支配收入的40%以上时,视为该家庭发生了灾难性医疗支出。因此,在自付医疗费用既定的情况下,通过发展经济,充分就业,不断提高城乡居民的收入水平,可以防范灾难性医疗支出风险的发生。
 
  二是减少医疗费用的不合理支出。减少医疗费用的不合理支出是化解灾难性医疗支出风险的关键举措。根据统计,2008年到2012年,个人卫生费用平均年增长率为13.8%,远远高出国内生产总值的增长速度。个人医疗费用过快增长的原因是多方面的,其中医疗费用的不合理支出是重要因素。诸如药价虚高,过度医疗,重复检查,动辄手术,自费药膨胀等,导致个人负担的医疗费用过快增长。应当搞好医保费用的科学分配与有效监控工作,根据医疗服务的数量、质量与医疗行为的规范程度,奖优罚劣,调动医疗机构与医务工作者的积极性,减少医疗费用不合理支出,提高医保基金的使用效果。
 
  三是提高医疗保障的总体水平。在建立健全基本医疗保险制度和补充医疗保险制度的基础上,切实搞好对灾难性医疗支出风险家庭的医疗救助、医疗捐助、医疗互助等工作。凡是经过基本医疗保险、补充医疗保险报销后,仍然有灾难性医疗支出风险的家庭,可通过申请与资格认定,由此得到专门的医疗保障待遇补偿。该待遇包括针对罕见病的专项医疗保障补助,针对贫困群体的专项医疗救助,针对重特大疾病的医疗慈善捐助和医疗互助等,从而通过提高医疗保障的总体水平来化解灾难性医疗支出风险。
 
  (本文是国家社会科学基金重点项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”(14AZD117)的研究成果)
 
  (作者单位:中央财经大学中国社会保障研究中心)
 
  编辑 王朝君

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