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多层次:重特大疾病保障关键词(2015.06)

2015-08-06 16:07:51 来源:中国卫生
 
  文/南开大学风险管理与保险系教授 朱铭来
 
  十八大报告提出,要健全全民医保体系,建立重特大疾病保障机制。在中央的文件里,重特大疾病保障机制是一个相对宽泛的概念,当时并没有直接用大病保险这个词。“十二五”医改规划对保障机制进行了明确的细分,提出充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险等多种补充形式,保险、公益慈善相协同,切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题,即搭建多层次的保障体系。此后,六部委出台了大病保险政策,大病保险最终被定性为基本医保的延伸与扩展。
 
  在大病保险实施意见文件中,关于灾难性卫生支出的定义,与世界卫生组织的有关定义相比,主要存在两个差别。
 
  一是对灾难性支出的界定。我国以个人为测算基础,世界卫生组织基本以家庭为测算基础。世界卫生组织以及国际上的经验,灾难性卫生支出是以家庭可支付能力为基础测算的。而我国依据的是社会平均收入——城市以人均可支配收入,农村以农民平均收入作为测算基础。这里涉及到一个问题,我国以社会平均收入为测算基数,往往容易掩盖一些矛盾。举例来说,一个人收入是1000元,另一个人收入是10000元,两个人的平均收入就变成5500元。平均收入掩盖了低收入,削弱了对于低收入人群的保护效果。
 
  根据中国统计年鉴,我们把城镇人口的收入分成最低收入、较低收入、中等收入、较高收入和高收入等若干阶层,按照其收入水平计算出的灾难性卫生支出是不一样的,阶层之间存在很大的差距。不仅是城市,农村的数据类似。这就涉及到一个问题:现在相对粗放简单化的定义,对一些贫困人群来说可能会发生保障不足的情况,一些真正经济困难的人群甚至难以迈过“大病”所设定的门槛。迈不过门槛就要停止治疗,就会陷入因病致贫的状况。这时就需要与医疗救助建立衔接机制,扩大对低收入人员和家庭的保障水平。
 
  而我国目前医疗救助状况如何呢?
 
  首先,假如说参加基本医保的城乡居民全部纳入大病保险,那么有将近11亿人参保。而2014年重特大疾病救助人次数是486万,其中住院患者——我们一般认为大病是要住院的——只有188万人次。从这个角度看,目前救助的力度还不足。即便按照2014年度全国直接救助总人次数2643万来计算,医疗救助人群实际约占城乡居民基本医保参保人数的2%左右。而对比美国的资料数据,它的医疗救助计划大约占到人群15%左右,差距明显。所以未来我国究竟有多少人会因为大病致贫,需要科学测算:有多少人、在医疗支出达到多少的时候会因病致贫?我们的救助基金规模应该是多大?我们需要把这个基数作为政府托底核心内容,将来纳入整个大病保障体系,这个体系由医疗救助解决,而且相应的报销额度报销比例可能要比正常大病更高,因为他是最穷的人,需要政策更加倾斜。
 
  第二,关于大病医疗费用测算。我们做过一次相应的测算,以恶性肿瘤为例,来预测全国大病保险未来补助人群数和未来费用支出。我们考虑了患病人数和费用的自然增长,保障水平提高对于医疗需求释放的促进效应,以及覆盖程度,进行动态测算。测算是在2012年大病保险刚刚开始实施时做的。根据我们保守的测算,到2020年左右,如果把自付比例控制在30%左右,大病保险资金大约占到基本医保基金的15%左右。15%是一个什么概念?我们现在的大病保险,各地的一般做法是按每人20到30元从基本医疗保险基金中提取。而按照前面测算出的15%的比例,基本医疗保险400元筹资标准下,大病保险的筹资应该是在60元左右,显然,目前的大病保险筹资明显不足。而且这还是在个人自费控制在30%,报销比例在70%左右的前提下,如果我们进一步放大报销的比例或者是药品目录等等,自费部分再下降的话,未来的费用开支会更高。
 
  个人承担的责任一定要有清晰的界定。我在调研时发现,一些地方开始尝试将抗肿瘤的靶向药物纳入大病保险报销目录,我个人感觉对这件事情还是要相对慎重一点。因为基本医保一定要做出明确的概念,基本医保的“保障包”到底包括含哪些内容,这个“包”可以由社保部门定,也可以由医疗部门定,也可以由社保部门和医疗部门联合定,但是一定要给老百姓传递一个信息,即基本医疗是有边界设定的,不能无限的向上发展,把进口药、高档药、靶向药全部涵盖进来,这在目前筹资状况下是一个很不现实的事情,将对医保基金产生很大压力。
 
  第三,关于补偿方案。我们做了一个研究,这个研究用天津市的基本医保数据做相关模拟分析。分析结果表明,不同的起付线、报销比例和封顶线设计,基金结余差异是很大,8种不同方案的模拟基金结余从30%到105%不等。随着医保补偿程度的不同,公众对医疗的过度需求、过度治疗有一个自然的释放,所以报销比例控制在一定的范围之内,是控制不合理医疗费用的一个重要手段。如果我们过分强调报销比例,认为报销比例越高越好,不设封顶线,这样对医保基金压力会非常大,对商业保险未来开办补充性保险也是非常不利的,如果社保把保障功能全部覆盖了,商业健康保险的多层次保障功能体现在哪儿?
 
  最后,我的结论有三点:
 
  一是医疗救助、基本医保、大病保险、商业补充保险各自分工明确,大病保险的保障水平不应也不能以全体居民的个人医疗费用自付比例降至最低为终极目标,而应当在全民个人自付比例一定的条件下强调对弱势群体的保护。
 
  二是在制度建设中,要特别强调与医疗费用管控同步进行。各地在推进大病保险试点工作时,应将大病的支付方式改革作为大病保险推广实施的前提条件,病种诊疗路径和其他相关支付方式配套进行,不然医疗费用没办法得到管控,这一点希望在未来政策法规中加以明确。
 
  最后,试点地区大病保险取得成效,均基于一个共同点:城乡居民医保统筹。应积极探索城镇职工覆盖家属及家庭为单位参保大病保险,建立以家庭经济整体水平为衡量标准的筹资机制和贫困评估机制。这是非常庞大的工程,但为了最终达到比较完善全民健保体系,这项工作早晚得做,现在可能条件不是很成熟,一谈这个事情很多地方说没有数据没有资料,系统之间都是割裂的,信息不畅通,没有办法去做,但是我认为对这项工作要有准备,争取用15年的时间把整个系统搭建起来,这非常不容易,所以现在一定要尽早实施。
 
  (整理自朱铭来教授在“中国卫生发展论坛——健全中国全民医疗保障制度研讨会”上的讲话。)
 
  姜天一编辑

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