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对“卫生公共服务”的界定仍有疑问(2015.04)

2015-06-18 11:02:31 来源:中国卫生
  
 
  文/沈 晓  刘喜才  潘成岗
 
  国家卫生计生委根据国家财政部、民政部、工商总局颁布的《政府购买服务管理办法(暂行)》(以下简称《办法》),于2015年1月发布了《关于开展政府购买公共服务试点工作的通知》(以下简称《通知》),要求各省逐步开展政府购买公共服务的试点工作,并列出了试点目录项目,预示着政府要从集生产和提供于一身的职能向主要承担提供职能转变,践行十八届三中全会提出的市场机制在资源配置中起决定性作用的精神,并期望借助营利与非营利组织间的合理、有序竞争,提高公共服务的生产效率,从而提高公共财政资金的使用效率,实现公共利益最大化。虽然《办法》较之以前政府在公共领域中的改革是一个不小的进步,但还有一些问题需要厘清。
 
  需要解决什么
 
  第一,卫生公共服务的界定
 
  政府在卫生领域中的职能主要是为公民提供公共产品,即卫生公共服务,卫生公共服务是指卫生服务中的公共服务,而不是所有的卫生服务,《通知》中列出了诸如新农合基金经办服务等7大项目,意味着新农合基金经办的服务是卫生公共服务,显然超出了公共产品的范畴。
 
  我们习惯把卫生服务分为公共卫生服务、基本医疗服务、非基本医疗服务,如果按照萨缪尔森公共产品理论的非竞争性和非排他性以及影响公共产品边界的因素(公共财政能力、领导者认识、科学技术发展、消费者偏好)来定义卫生服务性质,那么我们可以得出,公共卫生服务属于接近于纯公共产品的准公共产品,基本医疗服务属于接近于私人产品的准公共产品,非基本医疗服务属于私人产品的结论。因此,公共卫生服务、基本医疗服务,也就是党的十七大报告和医改方案提出的公共医疗卫生,属于政府购买卫生公共服务的内容,而非基本医疗服务则不属于政府购买卫生公共服务的内容。
 
  由于基本医疗服务范围至今没有界定清楚,导致目前包括新农合在内的医疗保险基金经办的几乎是所有的医疗服务。所以把新农合基金经办的服务列为政府购买卫生公共服务的内容,必然导致公共财政资金的浪费。
 
  第二,卫生公共服务的生产与提供
 
  服务是一种无形商品,其生产与提供几乎是同时进行的。卫生公共服务的生产是指形成卫生公共服务的各种要素的设计过程,是一种流程;卫生公共服务提供则是卫生公共服务在消费过程中的制度安排和资金保证,即付费制度。通俗地讲,所有的医院、门诊、卫生服务中心等机构都是卫生公共服务的生产者,卫生公共服务费用的承担者即为提供者。一般情况下,如果是纯公共产品,政府是提供者;如果是准公共产品,政府和消费者是混合提供者;卫生事业单位不承担卫生公共服务的提供责任,但在非营利性的要求下,可以承担公共产品的部分提供责任或对特殊人群提供帮助。由于政府职能的转变,为公民提供卫生公共服务可以通过合同招标、合同外包、用者付费、契约、凭单等购买服务形式实现,政府对事业单位原有的投入方式最终会转变为《办法》中所倡导的“费随事转”的方式。
 
  卫生公共服务生产与提供的分离,既是市场经济发展的结果,也是新公共管理和公共经济理论的要求。公共产品生产一般分为公共生产和私人生产;提供分为公共提供和混合提供,形成以下组合方式:公共生产公共提供、公共生产混合提供、私人生产公共提供和私人生产混合提供。
 
  公共产品的公益性不取决于公共产品的生产方式,而取决于公共产品的提供方式或生产与提供的组合方式。所以,公共产品的生产是可以市场化的,提供是绝对不能市场化的。例如作为纯公共产品的计划免疫,其公益性既不取决于疫苗的生产企业所有制性质,也不取决于接种机构所有制性质,而取决于政府的制度安排。
 
  《办法》和《通知》提出政府购买公共服务和卫生公共服务,即区分公共服务生产与提供的思路是值得肯定的,但把政府应该承担的提供责任部分转交给具备一定条件的社会力量和事业单位承担或提供的提法是值得商榷的,因为公共服务提供责任是不能市场化的,政府通过支付费用,取得相关公共服务的所有权而向公民进行提供,始终承担着公共服务的提供责任,而不是社会力量和事业单位。
 
  《办法》和《通知》想打破政府对公共服务提供的垄断局面,提出购买(卫生)公共服务的主体是各级行政机关和具有行政管理职能的(卫生计生)事业单位,这种提法是不准确的。按照《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》,具有行政管理职能的事业单位应该划归或转为行政机构,即是目前没有划归或转为行政机构,也只是通过授权代为履行政府职能,公共服务的提供责任依然在政府。
 
  此外,《办法》和《通知》还缺少对公共服务提供者的责任范围界定。不同的提供者,其提供公共服务的对象和范围是有差异的。中央政府提供对象是所有中华人民共和国的公民;地方政府提供对象是行政区域内的公民;企业和非营利组织(含事业单位)也可以参与公共服务的提供,其对象是特殊群体,虽然其目的有所差异(企业通过参与提供扩大其品牌效应,非营利组织因为享受税收优惠和其他优惠政策,提供部分公共服务是其利润的合理流出渠道),但毕竟可以弥补政府提供公共服务的不足和制度缺陷。
 
  第三,卫生公共服务承接主体的公平性
 
  按照我国的组织分类,组织可以分为政府、企业、事业单位、民办非企业单位、社会团体、基金会等。卫生公共服务的承接主体可以是营利组织,也可以是非营利组织,即承接卫生公共服务的主体包括民营营利性卫生机构、民营非营利性机构、公立卫生机构、社会团体、基金会等。《办法》和《通知》对承接卫生公共服务组织的分类与我国组织分类不相吻合,《办法》规定承接组织除了免予登记的社会组织外,还包括按事业单位分类改革应划入公益二类或转为企业的事业单位,依法在工商管理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量,这就排除了公益一类事业单位、民办非营利性卫生机构、社会团体参与承接(民办非企业单位、社会团体登记在民政部门而非行业主管部门)的可能性,《通知》的规定只提依法登记成立的企业、事业单位,实际上变相默许公益一类事业单位参与承接,彻底将民办非营利性卫生机构、社会团体等踢出在承接主体之外,从而造成卫生公共服务承接的主体地位的不平等。
 
  即使民营非营利性卫生机构、社会团体可以承接卫生公共服务竞争,它与公立卫生机构也是处于一种不平等的地位。由于历史的原因,我国非营利性卫生机构发展较晚,除了税收政策相同外,在土地使用、医疗保险定点、职称晋升、人才流动、科学研究、政府补贴等享受到的基本上是歧视性待遇,这就导致其生产卫生公共服务的成本远高于公立卫生机构,只有通过提高管理效率和生产效率,甚至违法、违规的手段,才能与公立卫生机构进行竞争。
 
  第四,政府购买卫生公共服务中的风险
 
  政府购买卫生公共服务的风险主要来自于生产者的垄断和购买双方的投机行为。作为卫生公共服务的承接组织,无论是营利组织,还是非营利组织都有可能结成联盟,容易出现投机取巧和非法行为,甚至可能出现卫生公共服务的购买成本高于政府组织生产成本的情况;公共选择理论认为,政府官员也是“经济人”,他们有自己的政治利益和经济利益,在购买卫生公共服务过程中,他们可能成为相关利益集团的俘虏,成为他们的代言人或进行全力寻租,导致公共利益收到损害。
 
  正确界定需定性定量
 
  首先,综合运用定性和定量方法界定卫生公共卫生服务。卫生公共服务界定困难,难就难在卫生公共服务是一个动态的过程,其边界难以确定。笔者认为,即使卫生公共服务边界模糊,界定总比不界定好,性质的界定为公共财政提供了支出的范围,成本效益的比较为公共财政提供了支出的规模,定性和定量方法相结合不失为目前一种较为有效的方法。
 
  其次,明确各类组织职能定位。政府的职能是对卫生公共服务生产与提供进行宏观管理,制定各种游戏规则,并承担主要提供责任;营利性组织和非营利性组织主要承担卫生公共服务的生产,非营利组织应积极承担特殊人群的卫生服务提供。
 
  第三,建立和完善政府购买卫生公共服务的各项制度建设。政府应该尽早建立我国非营利性组织的管理制度,如非营利性组织财务制度、薪酬制度、绩效管理制度,用非营利性制度管理非营利性组织;建立有别于《政府采购法》的公共服务购买法律或条例,使政府购买卫生公共服务在一个适当的法律框架内进行;完善现有的医疗保险制度等;让卫生公共服务惠及所有的公民。
 
  (作者单位:武汉大学政治与公共管理学院)编辑 王朝君

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