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三明医改应避免昙花一现(2015.03)

2015-04-22 10:51:31 来源:
  文/熊茂友
 
  福建省三明市医改经过两年的实践,目前已取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。不过,该成效是否具有可持续性、可复制性争议较大。那么,三明医改有哪些长处和难处;通过哪些措施才能改进和完善三明模式。
 
  三明模式的长处
 
  首先,三明医改不只是为化解财政风险,更多的是为了提高医疗保障水平。所以三明市把减轻医疗费用负担和保障服务质量等指标列为政府考核的重要内容。这正是三明市“我要改革”的出发点和落脚点。
 
  其次,“三保合一”后医保基金暂归财政部门管理,这不只是一种无奈,更是一种智慧。无奈是因为无论基金管理机构设在卫生计生部门还是设在人社部门,三明市政府都会得罪上级行政主管部门。只好暂时设在财政部门。之所以是智慧,因为目前无论是人社部门还是卫生计生部门,依然是既当裁判员又当运动员。在这种情况下,把医保基金交给任何一方管都不合适,只有等待他们任何一方先管办分离后再交出去也不迟。也许这样还能促使政府部门早日转变职能,实行管办分离。
 
  第三,“年薪制”的实质是端掉“铁交椅”和“大锅饭”。三明市政府规定,全市22家县级以上公立医院的院长实行“年薪制”后,每年必须按照政府所制定的“5大类34项”考评体系进行考核,连续两年不合格者将予以免职。这就意味着只要不犯严重错误,不到年龄,院长这把交椅就得长期坐下去的局面,在三明从此改变。这给院长带来前所未有的压力。公立医院院长“干多干少、干好干坏一个样”的局面将会彻底改变。
 
  第四,药品“第二次压价”在中央“高压反腐”大背景下显现的是正能量。三明市在省级药品集中招标采购后,在该市再进行“第二次压价”。“第二次压价”将“第一次招标采购”中的大量药价水分给挤了出来。比如有一种药,第一次招标采购时210多元,经过“第二次压价”,居然能降到7元多,仅为原来药价的1/30。2012年三明市公立医疗机构仅药品费用支出相对数节约1.93亿元。三明市的“第二次压价”,为该市扭转多年来公立医院总药品费年均增长20%的局面发挥了重要作用,也为三明医改实现“三赢”作出了重要贡献。
 
  目前有六点难处
 
  难处一:如无三明市现有的压力和动力,政府很难为医改持续给力。让三明市“我要改革”的主要动力来源是因医保基金大量超支给财政带来风险,给市委、政府带来的巨大压力。因此,如果没有优胜劣汰的市场竞争压力,只有政府的行政行为,根本无法克服的官僚主义和衙门作风,很难保证公立医院有持久的改革与创新动力。
 
  难处二:“高薪”未必能长久“养廉”。
 
  三明“年薪制”想通过“高薪”,让公立医院的院长和医生不再为药品回扣和红包所动心。应当说,提高医院管理人员和医务人员的报酬是非常必要的。但“高薪”是否能“养廉”,一直是争论的话题。“高薪”也许能让一部分院长和医生有一时的满足感,但这种满足感能持续多久很难说。所以公立医院也不能指望“高薪”就能“养廉”,更不能指望能长久“养廉”。
 
  难处三:砸了“铁交椅”后的院长手中权力极其有限。
 
  三明市政府在给了公立医院院长重大责任(如5大类34项考核指标)的同时,并没有给院长相应的权力,如在医院管理层人事安排、职工人员编制管理等方面,院长并没有自主权。如果时间长了,同样由组织任命,但又是不同年薪来源(仅院长由财政拨款,而其他人均由医院创收)的其他管理层人员未必能与院长在思路上和行动上保持高度一致。更有可能与其他管理层人员联合起来,不听院长的,甚至跟院长唱对台戏。如果是这样,院长还能实现政府的“5大类34项”年终考核目标吗?在这种情况下,院长只有两种选择:一是辞职;二是向其他管理人员屈服,为了医院多创收,依然像过去一样滥开药、滥检查、甚至滥手术、滥住院等,并通过数据、资料造假,共同瞒骗政府,让院长顺利通过年终目标考核。
 
  难处四:“供需兼投”当地政府是否有持续财力。从有关媒体报道中可以看出,三明公立医院硬件建设筹资并不顺利,有些大楼后续投资还会更多。2009年~2012年,三明市因医院基本建设和购置大型设备已欠债2亿多,这些债务已经成为困扰政府的难题。如果医院的硬件投入和院长们的年薪,政府没有持续财力保障,那么三明的公立医院还会像全国其它城市的公立医院一样,不得不想办法从患者身上违规创收。
 
  难处五:药品“第二次压价”也有可能演变成第二次“雁过拔毛”。无论是由市政府组织“第二次压价”,还是由医院“第二次压价”,负责药品采购的相关人员都有可能利用自己手中的公权寻租,所以药企要想将药品顺利进入公立医院,中间环节越多也许需要的“买路钱”越多。这样,药品“第二次压价”就会演变成第二次“雁过拔毛。“雁过拔毛”所增加的成本最终依然是患者“埋单”。
 
  难处六:药品“零差率”有可能演变成过度检查、过度手术和过度住院。三明市医改后的公立医院,药品实行“零差率”,“医务性”收入(包括手术、护理和床位等收费)支付医院职工的工资;检查收入用于医院的业务活动经费开支。因药品实行“零差率”后,加之中央“高压反腐”,药商用“高定价、大回扣”公关现象得到极大遏制,自然医院过度用药的积极性不高。但医院要生存和发展,而政府补贴极其有限,因而医院必然会设法创收。为了保障和增加医院的业务活动开支,医院有可能会诱导患者做可做可不做,甚至完全没有必要的检查,从中获得更多的检查费;为了保障和增加医务人员工资收入,医院还有可能诱导患者做可做可不做,甚至完全没有必要做的手术,从中获得更多的手术费;还有可能诱导患者选择可住可不住的,甚至完全没有必要住的住院治疗,从中获得更多的床位费和护理费。如果政府对院长年终考核“走过场”;如果院长在医院没有管理层的人事安排权,其他管理人员不卖院长的账,那么公立医院的上述过度服务行为,甚至造假骗保行为将在所难免。
 
  由上可知,三明市今后能否继续保持医改“三赢”效果,还有许多不确定因素,更何况运行仅有两年时间,如果现在就说是成功的三明医改模式,还为时过早。
 
  在此需要说明的是,有人将三明医改模式看作是医改“行政化”的成功典型,这完全是一种误解。之所以三明医改目前能取得“三赢”成效,正是因为市场机制在发挥关键作用;而之所以三明医改还存在许多风险,正是因为市场机制还不完善。
 
  如何改进和完善
 
  笔者认为,要改进和完善三明医改模式,切实树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念,将“三医”体制与社会主义市场经济体制融为一体。
 
  第一,三明市委、政府在给公立医院院长责任的同时还应给院长进一步放权,尤其要给院长更多的用人权,让公立医院成为自主经营的法人实体,同时建立职业经理人制度和医生自由执业制度。
 
  第二,目前,医院是“自己点菜别人埋单”的不合理运行机制。那么如何通过医保付费制度创新,让医院“自己点菜自己埋单”,从而改变医院现有不合理运行机制?在这方面也应该“动真格”。
 
  第三,改变政府“撒胡椒面”式的医改投资方式,通过推行政府购买医疗卫生服务方式,把政府十分有限的财力集中用在“刀刃上”,以此化解政府的财政压力,提高政府的医改投资效率。
 
  第四,政府应当充分利用福建当地丰富的社会医疗资源,建立具有竞争实力的大型非公立(包括民营和混合所有制)医院,尤其是医疗集团,打破公立医院垄断局面,通过竞争提高整体医疗卫生服务效率。
 
  第五,整合城乡医疗卫生资源,建立非垄断、多功能、去行政化的紧密型、综合性医联体(或称医疗集团),实现大医院与基层医疗卫生机构资源共享,利用机制(而非行政强制手段)实行病人分级诊疗,从而进一步缓解群众看病贵、看病难。
 
  如果三明市能按党的十八届三中全会精神,对现有医改措作进一步改进和完善,三明市医改必将走得更好、更远,将会成为名符其实的全国公立医院改革示范样板;否则也会像过去许多医改典型一样,只是昙花一现。
 
  (作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)编辑 王朝君

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