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“建机制”必须厘清的一个问题(2015.03)

2015-04-22 10:49:39 来源:
 
 
  文/徐杰
 
  认识并把握商品性与公益性在医疗卫生服务中对立统一的关系,使医疗卫生服务在公益的框架内充满活力,正是在当前“建机制”过程中必须完成的使命。
 
  医疗服务的商品性不可忽略
 
  提出商品性是医疗卫生服务不可忽略的属性,极有可能受到指责。站在道德的高地上,总是有充分的辞令鞭挞这种说法。
 
  什么是商品?按照于光远主编的《经济学大辞典》的诠释是“用来交换的劳动产品”“具有二因素,即使用价值和价值”。“劳动产品转化为商品的条件是:社会分工和生产资料属于不同的所有者。”
 
  医疗卫生服务是否具备这些要件?其他几点都没有问题,分歧在于是否可以“用来交换”?哈弗大学教授迈克尔.桑德尔在他的《金钱不能买什么》一书中所鞭挞的,正是这种“交换”。但如果卫生服务真的不再作为商品进入交换,只作为产品在社会成员中进行分配,那么就有两个非常尖锐的问题随之凸显:其一是这样的分配能不能持续?其二是这种分配能否满足社会成员的需求?稍微回顾我国卫生事业所经历的坎坷就可以清晰地看到:一旦所有“医疗卫生服务”都作为产品在社会成员中进行分配,医疗卫生服务就势必萎缩。当我们确凿地认识到这一点,我们就不得不承认,在社会尚没有实现“物质极大丰富,人们思想觉悟极大提高”的历史时期内,除基本公共卫生服务和极少数医疗服务项目外(如艾滋病治疗等),绝大多数医疗卫生服务只能是商品。
 
  但必须强调,医疗卫生服务又具有一般商品所不具备的诸多特殊属性,如人道性、风险性、外溢性,特别是供方的垄断性……这些特殊性决定了医疗卫生服务是有别于一般商品的“特殊商品”。社会必须对这种特殊商品采取特殊的管理措施,如通过医疗保障制度建立第三方付费机制;通过政府举办公立卫生机构有效的控制卫生服务的价格、费用;通过准入制度和设置规划对医疗卫生行为进行严格监管。对于一般商品来说,这些措施可以是弹性的,其中有些甚至是完全不需要的,但对于医疗卫生服务这种特殊商品来说,则是必不可少的。在这些措施的综合作用下,需方的风险性降低了,供方的公益性增强了,“市场交易”对卫生服务可能产生的负面效应也在很大程度上弱化了。针对特殊性所形成的一系列特殊的管理措施,催化了商品性与公益性的兼容。
 
  把医疗卫生服务界定为“特殊商品”涵盖两层内容,一是确认医疗服务的商品性,二是强调这种商品的特殊性,两者缺一不可。在卫生事业所经历的诸多失误中,很多时候都是因为只强调一点,忽略了另一点。或者是只突出商品性,忽视了特殊性,完全按照市场经济的一般规律去构建医疗卫生体制,结果背离了公平;或者是只强调特殊性,忽视了商品性,完全按照计划经济的思维模式去构建医疗卫生体制,结果失去了效率。把医疗卫生服务界定为“特殊商品”,就是要从两个层面去设计并考量医疗卫生管理体制,不能忽略两者中的任何一点。
 
  生产与交换必须遵循的原则
 
  既然商品性是医疗卫生服务不可忽略的属性,医疗卫生服务的生产与交换就必须遵循以下原则:
 
  其一是价值规律。商品的价值量由生产商品的社会必要劳动时间决定,商品按价值量相等的原则进行交换。价值规律把服务与收益紧密地联系在一起,决定卫生机构收益的唯一考量是它向社会所提供的有效服务。价值规律更要求“医疗卫生服务”供方获得的补偿必须与医疗卫生服务价值量相等。这种补偿的来源可以来自政府,也可以来自社会保障基金,还可以来自受益者,价值规律并不规定补偿的来源渠道,但它严格地规定补偿的总量必须与卫生服务的价值量相等,不可在补偿总量中随意留下缺口,由医疗卫生机构“内部消化”。
 
  其二是有效经营。医疗卫生服务的价值量不是取决于某一机构实际发生的成本,而是取决于社会必要成本。通过有效经营,合理控制成本,是医疗卫生服务机构必须面对的问题。要实现有效经营,医疗卫生机构管理者就必须最大限度的拥有经营权。否定医疗卫生机构的经营性,剥夺医疗卫生机构管理者的经营权,其实是拒绝承认医疗卫生服务的商品性。
 
  其三是需求管理。对于医疗卫生服务这种特殊商品来说,需求管理是基于以下三点:一是马克思所说的产品在走向商品必须实现的“惊险一跳”,需求管理是实现“惊险一跳”必不可少的环节;二是需方受习俗和知识的局限,几乎不可能自发地优选需求,对于哪些是需要的,哪些是不需要的,甚至是有害的,只能依赖于供方的引导,这也就扩展供方管理需求的责任和与其相对应的权力;三是供方的垄断地位可能导致刺激需求、制造需求,以至于对需方带来危害,由此派生了对供方的制约。然而问题的复杂性在于:经验证明,来自政府和社会的所有制约措施都可能在供方的悄然应对中逐渐失效。真正能够产生制约效应的,是源于供方的爱心和良知。而良知和爱心的培育,更需要有尊严的薪酬和社会风气的潜移默化。如果指望通过排斥商品性实现对供方的制约,那无异于因噎废食。
 
  商品性与公益性
 
  “商品”本来是中性词,商品是伪劣假冒,还是货真价实,并不是由商品本身规定的,而是受制于商品以外的社会因素。认为商品性与公益性水火不容,是源于对商品性的偏见。行医在中国历史上被誉为悬壶济世,但行医者在悬壶济世的同时免不了也要养家糊口。从悬壶济世到养家糊口,本质是商品的生产与交换过程。这种交换可以是以物易物,也可以是建立在信用基础上的赊欠,还可以由行医者在不同支付能力的病人中巧妙地实行浮动价格:对缺钱的人少收甚至免收,对有钱的人适当多收,实行“穷人看病,富人给钱”,公益与慈善在不知不觉中与交换行为融为一体。在农耕文明为主导的社会环境中,医疗卫生服务的“商品性”与“公益性”就是这样自然兼容。在市场经济环境中,这种自然兼容不可避免地受到了冲击。在这种背景下,社会建立一系列特殊管理措施可以重塑“商品性”与“公益性”的兼容。这种兼容的意义在于商品性为公益性充电,使之具有持续运行的基础,不至于成为无源之水;公益性对商品性改良,使之在“特殊商品”的框架内运行,不至于走向唯利是图。“商品性”与“公益性”的兼容在中外古今,概莫例外。硬要把两者割裂开,其后果或者是商品性被排斥,公益性被虚化得苍白无力;或者是公益性被排斥,商品性被畸变成巧取豪夺。
 
  (作者系中国农村卫生协会常务理事)编辑 王朝君

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