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户籍改革倒逼医保改革(2014.09)

2014-11-25 15:59:35 来源:中国卫生
  文/毛正中
 
  国务院一年多前就提出“三保”(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)管理资源整合的任务。眼下有个很好的机缘促进这个任务得以完成,至少可使城乡居民的医疗保障管理资源实现整合。
 
  7月30日,国务院印发的《关于进一步推进户籍制度改革的意见》, 这是消除城乡二元分割所迈出的重要一步。《意见》要求:“建立与统一城乡户口登记制度相适应的教育、卫生计生、就业、社保、住房、土地及人口统计制度”。就建立与户籍制度改革相适应的卫生计生制度而言,应包括两个方面的议题:与之相适应的医疗卫生服务(包括计生服务)和医疗保障制度。这两个方面是相互联系和作用的,但这里主要讨论医疗保障制度问题,看看户籍制度改革如何能够影响医疗保障制度的变化。
 
  随着这个“意见”的具体落实,农业人口预期会有序地转移到城镇。按国家统计局2013年发布的《中华人民共和国2012年国民经济和社会发展统计公报》,以2012年底农业人口6.43亿计算,到2020年完成大约1亿人转移到城镇落户,农业人口仍有5.43亿;若按卫生计生委的统计数据,2012年有8.05亿人参加新型农村合作医疗,假设医疗保障制度总体架构没有实质性的变化,则到2020年仍有大约7亿人享受农村合作医疗的保障。
 
  因此,无论如何,实现了《意见》规定的农业人口转移目标后,仍有庞大的农业人口或农村居民。故在农业人口向城镇转移背景下的城乡医疗保障议题,就一定会涉及到两个层面的问题。一个层面是:转移到城镇落户的农业人口如何能够公平地享受原城镇居民相同水平的医疗保障和医疗卫生服务?这是一个城镇内部的公平性问题。另一个层面是:城乡居民之间的公平性问题,即如何降低城乡居民在享受医疗保障和医疗卫生服务方面的差异,能够达到相同或基本相同的水平。国务院的《意见》在“统筹户籍制度改革和相关经济社会领域改革”的思想指导下,要求建立的与统一城乡户口登记制度相适应的卫生计生和社保等制度,应理解为涵盖了两个层面的要求。
 
  过去城乡户口的不同,意味着在享受社会保障、社会福利上的巨大差异,所以,要想从农业户口转变为城镇户口,需要以不同形式支付“成本”。现在这种转移的成本几乎为零了(例如,可以自由地转到小城市和镇;或者,虽然没有落户但是容易地取得了居留证),于是自然会问:他们会自动地获得城镇居民享受到的基本公共服务(包括社会保障和福利)吗?仅就医疗保障而言,农村居民享受的新型农村合作医疗制度与城镇居民享受的城镇居民基本医疗保险制度之间可能政府的补助有一定差异;两种制度购买的服务包有差异;城市中有很多的优质医疗卫生资源,城镇居民更容易获得较高质量的医疗卫生服务。这不可避免地需要政府增加对医疗保障的投入。另一方面,正在构建的分级医疗制度或“守门人”制度,对城镇的社区卫生服务能力提出了更高的要求。目前,中小城市的社区卫生服务的水平相对较低,服务能力相对不足,在不断涌入新居民时,可能使这一问题更加突出,以致造成新居民连进入“守门人”的门都很困难,更不要说利用二、三级医疗卫生机构的服务了。这又要求地方政府加大医疗卫生投入,特别是对基层社区卫生服务的投入。只有这样,才能创造必要的条件,以保证转移到城镇的农业人口能够公平地享受到城镇居民的医疗卫生服务和医疗保障。
 
  可以预期,从农业转移到城镇的人口中,多数是农业人口中教育程度相对较高、各种生产技能水平相对较高或某种(些)能力较强的那部分人,特别是开始的时候更是如此。于是,仍然留在农村从事农业的人口中就会是相对更弱势的人群,至少弱势人群的比例会比这次农业人口转移之前大得多。这可能会对减小城乡差距提出新的挑战。要进一步减小城乡间的差距,这就需要给予仍在农业的人群更多的关注,从医疗保障和医疗卫生服务两个方面提供更多的帮助和照顾。具体地说,要增加医疗保障(新型农村合作医疗)的补助,使之不低于城镇居民的水平,医疗保障购买的服务包至少要达到城镇居民基本医疗保险所规定的范围。同时,还涉及医疗救助政策的调整,即在统筹城乡医疗救助制度的框架下,需要更大程度地向农村和农业人口倾斜。
 
  在农业人口转移到城镇的背景下,城镇内部转移进来的新居民与原来城镇居民间在医疗保障和卫生服务利用的公平性问题,转移后的城乡间居民在医疗保障和医疗卫生服务利用的公平性问题,都涉及到两种保障制度(新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度)的比较和关联。
 
  试想一下,如果这两种制度已经整合在一起的情形。这时,城乡居民的医疗保障制度是统一的或完全一样的,保障水平应该会大致差不多(当然,有必要制定若干对农业人口优惠的政策,在一个整合的保障制度内,实现这一点也比较容易),无论农业人口如何转移到城镇,都可以保证转移到城镇的新居民立即自动地得到同等程度的医疗保障。或者,两个保障制度虽然还没有完全整合起来,但是已经实现了统一的管理(包括经办),只是两种保障制度的“风险水池”尚未归并到一处。这时,无论是城镇内部新居民与原来居民的医疗保障公平性问题,还是城乡居民间的医疗保障公平性问题,都不必通过管理两种保障制度的两个机构来沟通和协调,“政出一门”,只需要内部协调即可在很大程度上得以实现。1亿农业人口转移到城镇落户是一个长期的过程。如果农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险一直处于分割、隔离的状态,则要使“在农村参加的养老保险和医疗保险规范接入城镇社会保障体系”,就会徒增许多社会成本。因此,从效率的角度看,要适应户籍制度改革,就有必要整合城乡医疗保障制度。显然,这次户籍制度改革是在倒逼医疗保障度的管理体制改革。实际上,“整合城乡居民基本医疗保险制度”也是《关于进一步推进户籍制度改革的意见》中为农业人口有序地转移而提出的要求。因此可以说:一方面,整合城乡医疗保障制度是实现户籍制度革目标的一个条件;同时,另一方面,户籍制度改革又是推动医疗保障制度或医疗保障制度的管理体制改革的外部压力,它一定是为完善我国的医疗保障制度和体系的一个推手。
 
  城乡居民医疗保障制度的整合,包括基本医疗保险制度(新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险)的整合及医疗救助制度的整合。它又涉及到两个层次:制度的全面整合和仅是管理体制的整合。医疗保障制度的全面整合最主要的是基金的整合(风险水池统一,即城乡居民共同一起承担风险)和管理的统合。《关于进一步推进户籍制度改革的意见》中到处都在强调和体现“坚持以人为本”的原则,就是在突出要保护农业人口的合法权益。医疗保障制度整合自然必须遵循这个原则。考虑到城乡医疗卫生服务资源的巨大差异、城乡居民实际利用卫生服务的层级和技术密度(质)上的差距等因素,相似的疾病风险就可能引起差异很大的疾病经济负担,因此,在整合的时候仅仅是简单的“相加”,看似“平等”,实则可能会使农村居民整体上处于不利地位。例如,相同的筹资和政府补助水平,(同样的疾病风险)但获得较少的补偿;在分档次筹资时,因为筹资能力较低而处于更加不利的地位等。
 
  公平的做法应该是对于相对弱势的一方(如前所述,农村居民在农业人口转向城镇转移的背景下,农村居民的这种相对弱势可能会变得更大)给予一定的优待或特别的照顾。例如,在服务包的选择上,在补偿方案的制定上体现一定的优待。在一时尚不具备条件完全整合的状况下,应该在管理资源的层面上立即整合,即由单一的机构全面管理城乡居民医疗保险。过去曾说,这是节约管理资源提高效率的需要。现在可以再加一个理由:这是实现农业人口有序转移到城镇的一个必要条件和要求。农业人口的这种向城镇转移或城镇化将会释放出巨大的红利,这对我国经济的发展和增长的重要作用是自不待言的。因此,再没有任何借口可用来拖延城乡居民医疗保障制度的管理体制的整合了。而一旦管理资源整合完成,就向城乡居民基本医疗保障制度完全整合迈进,使医疗卫生领域中的公共服务成为农业人口有序地向城镇转移的助力器。
 
  (作者单位:四川大学)

编辑 王朝君

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