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过度剖宫产背后的公共卫生之殇(2014.08)

2014-10-22 14:52:29 来源:
  文/黄严忠
 
  对于那些生于上世纪70年代中国农村的人来说,我出生的故事并没有什么不同:当阵痛开始的时候,我妈妈马上让我的兄弟去找当地的接生婆,让她到家里帮忙接产。那时候,很少有人听过剖宫产这个词,很难想象产妇分娩要在腹部和子宫开刀!事实上,那时在中国,只有10%的婴儿是通过剖宫产来到这个世界的。
 
  但后来,情况发生了巨大的变化。在过去的20年里,我们发现世界剖宫产比例已经上升了50%,而中国是其中增长最快的,几乎一半(47%)的新生儿都是采取这种方式降生。据说,在中国的一些省份,剖宫产比例高达70%,甚至80%。
 
  导致剖宫产出现惊人增长的因素有很多,其中一些因素都是中国所特有的。比如,中国人喜欢为孩子的出生挑选特定的日子或时间。出于现实考虑,一些年轻夫妻选择在9月1日(学校开学的日子)之前生孩子,避免孩子晚上一年学。还有一些人很迷信,因此为孩子选择偶数出生日期。沿着这种逻辑推理,我们能够预测,2015年2月19日(农历羊年开始的日子)之前会达到剖宫产的高峰,因为据说羊年出生的孩子时运不济。
 
  但剖宫产的增加更多的应该被看做是中国处于转型期的医疗卫生体制所衍生的副产品。
 
  中国传统文化心态之所以能付诸实践,得益于住院分娩(中国接近100%的婴儿出生在医院)的普及和现代医学技术(不仅使判断高危产妇更容易,而且提高了手术和麻醉的安全性)的进步。这种体制性的变迁让准妈妈产生了一种感觉:一个手术切口要比长时间疼痛分娩更容易对付。
 
  其他体制性的变化也加速了剖宫产的增加。在上世纪九十年代以前,接生婆在保持低剖宫产率中扮演了重要角色。在世纪之交,传统的接生婆在中国农村已经被淘汰了。在很多城市医院,许多有经验的助产士由于收入低和高职业风险也离开了她们的专业岗位。结果,中国助产士的数量只有柬埔寨的1/8,美国的1/20。
 
  经验丰富的助产士的短缺意味着有时产科医生只能选择剖宫产,这一点在准妈妈们坚持选择剖宫产时显得更加突出。在针对医务人员的医疗暴力持续增长的情况下,想要避免医患冲突的医生发现对于患者提出的剖宫产的要求很难说不。而且,由于剖宫产要比自然分娩更能够为医院带来经济利益(医院一般在自然分娩上成本更高,但收费却是剖宫产的一半),因此,不讲道德的医院和医生就会利用医患间医疗信息不对称的优势鼓励剖宫产的开展。
 
  除此之外,剖宫产需求的增加也间接受到了中国一对夫妻只生一个孩儿的计划生育政策的推动:如果妇女不被允许生第二个孩子,她们就会倾向于在生育时采取短视态度,而很少担心她们的子宫会被剖宫产所伤害。
 
  是的,剖宫产通常会被认为是一种安全的生产手段,可以帮助那些具有并发症风险的高危妊娠产妇,避免危险的分娩情况,而且能够在危急关头拯救母婴的生命。但事实上,作为一种腹部外科手术,剖宫产对于母婴同样意味着风险和并发症,比如,母亲可能因为剖宫产出现感染、出血或失血量增加,卵巢损伤,粘连,住院和恢复时间延长等,而婴儿则可能出现早产、呼吸疾病、胎儿损伤等。对于大多数孕妇来说,剖宫产要比顺产意味着更高的发病率和死亡率。
 
  越来越多的研究显示,过去这些年,剖宫产导致了更多的公共卫生风险的产生。一项2011年的研究证实,剖宫产对母乳喂养是一种阻碍,导致母婴之间的亲密接触受到延误,奶粉喂养的增加,和母亲和孩子间的分离。研究也证实,分娩的过程影响到孩子微生物区系(居住在身体器官里的微生物种群)的建立,而这个系统在孩子的健康中扮演着重要角色。自然分娩的孩子要比剖宫产的孩子更容易接触到母亲的微生物区系。而剖宫产可能抑制孩子肠道中益生菌的充分成长,降低孩子从母乳中吸取营养的能力。2013年,《科学-转化医学》杂志上发表的一篇论文显示,这样一种微生物功能失调能导致儿童营养不良和儿童早期不可逆的慢性营养不良。在中国,估计有1270万儿童发育不良,这些孩子在晚年更容易患慢性非传染性疾病,比如心脏和肾脏疾病、肥胖、糖尿病等。
 
  研究还显示,由于新生儿的微生物区系受到影响,剖宫产可能导致孩子的免疫系统减弱,长大后更容易得过敏和哮喘,也更容易患1型糖尿病。中国剖宫产率的提高跟1型糖尿病发生率的提高是并行的。最近一个研究发现,从1997年至2011年,上海市儿童1型糖尿病发生率年平均增长了14.2%,预计从2016年到2020年,这一数字将会翻一倍。2013年,一个科学团队也发现,肠道菌群变异者具有罹患2型糖尿病的风险。从这个意义上来讲,剖宫产可以被看作是中国糖尿病流行呈现迫在眉睫之势的另一个重要的导火线。
 
  为了阻止高剖宫产率演变成另一场公共卫生危机,中国政府应该马上行动。就眼前来说,中国应当打响全国性的公共卫生教育战役,使剖宫产的健康风险能够被社会广泛认知。更重要的是,要降低剖宫产率,政府要加大投入,培训更多有经验的助产士,深化医疗保健服务和支付方式改革,完全放弃只生一个孩子的计划生育政策。(编辑刘也良)(作者系美国对外关系委员会全球卫生高级研究员)

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