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民营医院也要去行政化(2014.08)

2014-10-22 14:50:59 来源:
  资本投入涉及三年以上的投资,民营医院要买个大型设备,弄一个新科室建设等,需要政府审批。民营医院自己掏钱买东西,还要由政府审批,哪有这个道理?
 
  民营医院也要去行政化
 
  文/顾昕
 
  当前,民营医疗机构发展的现状,用八个字概括:政策给力、发展乏力。尽管各级政府不断发布文件加以鼓励,但民营医院发展为什么总体来说依然不顺畅。笔者的看法是,这同医改的总体进展不平衡有关,尤其是与公立医院改革基本上原地踏步的格局有关。我们不能仅就民营医院的发展来谈民营医院的发展,而是要看民营医院的发展如何受到公立医院改革的制约。
 
  看不见的玻璃门
 
  关于民营医院发展,政策是给力的。2009年医改方案鼓励社会资本进入医疗服务领域。自那以后,国家密集出台利好政策,这表明政府非常想推进这件事情。再看各省,每个省都在出相关的配套实施文件。总之,绝大多数的省市都出了配套文件,试图鼓励民营医疗机构的发展。
 
  但是,实际情况到底是什么样呢?我国政府办的公立医院,机构数已经下降到50%以下,换句话说,民营医院机构蛮多的。但是,咱们再看看床位,民营医院的床位少,床位集中在公立医院,床位数占71%,历年来没有什么变化。
 
  卫生技术人员,79%在公立医院。老百姓到民营医院去看病,总得好医生少。我国民营医疗机构很难招聘到足够的医务人员。这一点历年也没什么变化,从2009年到2012年,这个数据没有任何变化。
 
  如此一来,医疗服务市场大头当然是公立医院了。诊疗人次、住院人次、业务收入是大头,86%~89%在公立医院,民营医院只占了很小的一部分,这就是我国的现状。
 
  社区卫生服务中心也一样。在基层,这些年形成了一种国有化的趋势,公立的越来越多。
 
  多元办医的格局在有些地方放得较开,一些地方差一点。放得较开的地方,比如,云南省昆明市和河南省某些城市,社会资本进入的领域非常广泛,最多的当然是高端服务。高端服务民营化其实已经很多年了,而且高端服务多半都讲究隐私性的,到底谁来出资,不清楚。有些所谓的“专家”建议民营医院发展就是要发展高端医疗服务。这种“建议”固然听起来没有错,但都是马后炮。
 
  在普通的专科服务领域,民营医院发展也非常迅速。但是,民营综合医院是比较弱的,也是比较少的。社区的诊所,尤其是连锁型的诊所在我国还是非常弱的,名医开诊所刚刚起步,障碍还非常多。
 
  为什么民营医院难以发展?有这么多的政策,各级政府都在鼓励,为什么民营医院总体发展还是受到限制?关键是有很多看不见的玻璃门。
 
  最大阻碍是行政化
 
  最大阻碍其实是公立医院行政化。民营医院发展与公立医院改革是相关的。就医院的设立,我们实行行政性的市场准入制度,审批非常多,关键有卫生区域规划。这个规划跟紧箍咒一样,限制了很多民营医院的发展。其实,卫生规划应该是规划国有资本或公共卫生资源的流向;至于民营往哪走,应该由市场决定,但是这个领域现在还没有开放。
 
  另外,资本投入问题。资本投入涉及三年以上的投资,民营医院要买个大型设备,弄一个新科室建设等,需要政府审批。民营医院自己掏钱买东西,还要由政府审批,哪有这个道理?审批者管辖下的公立医院如果没有这些的话,他就想办法给你拖延,不给你审批。
 
  人事制度也一样,我们现在关键是人。民营医院很难聘到专职的专家,有名的人退休后可以到民营医院来,退休之前是不会来了,退休前一般是兼职。关键在哪儿呢?在人事制度上,我们有三个事情卡住了:一是定点执业,现在对执业管制是单定点,当然现在放开多点执业,但是放开的步伐非常缓慢,刚刚开了一个窗户,又关回半扇;二是编制和职称,都由政府管制。政府管制的,自然给民营医院的名额就受限制。实际上,医疗服务业,包括大学也一样,职称管理政府完全可以放开。比如说北京大学教授,评多少教授是北京大学的事,教育部有必要管吗?教育领域在这方面有所放宽;同样的道理,政府对公立医院的人事管理,也应该放开。
 
  编制情结是很有意思的。很多人试图收购公立医院,但是企业收购的过程,最浪费精力的,以及你们的分析师未必能说出所以然的事情,主要是如何对付编制。有一个案例,宿迁很多年前就搞了公立医院民营化,市政府里有一个民营医院服务办公室,我去调研的时候,锁着门的。后来我一问,他们说其实就服务一件事,所有来宿迁民营医院的卫生技术人员,在那里办一个事业单位编制人员的证明。你明明是民营医院的雇员,你有所谓的事业编制身份。你以后如果不在宿迁了,回到其他地方的公立医院就职,编制可以接上。
 
  在比如,洛阳市搞改制,公立医院股份化改制,变成民营医院。政府还投了钱,买断公立医院职工的身份,也就是从编制人改成社会人。但是拿了钱,给你买断了,大家都很高兴,平白无故拿了好几万。但是拿了之后,所有人向市政府要求继续保留编制。市政府非常纳闷,你们都转制了,拿了钱了,还要保留编制?
 
  还一个是行政化医保定点政策。现在医保定点政策的第一条规定,民营医院要想成为医保定点的医疗机构,必须遵守国家制定的价格政策。但问题在于,医改在价格领域的改革是最滞后的,而且2009年医改方案对这一点没有给出指导意见。实际上医疗领域出现了很多丑陋的事,都是跟这件事有关,医疗服务和药品价格价格改革滞后。
 
  我国现在的价格体制,医疗服务的价格和药品的价格,都是按项目定价。
 
  中国是非常奇怪的,世界各国的定价,都是买卖双方来定,没听说一个既不买也不卖,钱多少跟他没有关系的一个政府部门定价。这个价格体制适用于公立医院和民办非营利性医院。现在说民营医疗机构放开价格了,其实还是没有放开。
 
  那么,价格管制的后果,就好比看不见的脚踩住了看不见的手。市场机制是看不见的手,政府是看不见的脚。
 
  政府定价有两个特征:第一特征,政府定价永远定不准。如果政府定价能定准,请问粮食价格他为什么不定。政府定价如果能定准,我们市场经济就没有必要了。但是,我们很多政府官员及专家竟然认为,医疗服务和药品价格能定准。其实,定价非常不准。越是大宗的,越是老百姓见过的,比如望闻问切之类,定价非常低;没有见过的东西,价格非常高,比如说CT等;第二个特征,政府计划永远赶不上市场变化。市场定价,企业要追踪市场变化,然后随时定价。但是,政府不可能这么干。
 
  笔者认为,政府定价明显是不对的。恶果是越日常的医疗服务定价越低,于是医疗服务入不敷出,人力资源不足。
 
  简单说一下护士价格,所有老百姓都不知道的是,北京一级护理一天收12块钱,假定一天看5个人,撑死一天收60块钱,30天不休息,医院只能收1800元护理费。医院给护士开工资,无论如何至少要给5800元吧。那请问,剩下的4000元钱,不开贵点儿的药,不搞些没有必要的检查,你怎么弄来?很明显的道理。公立医院以药补医的根源,不是公立医院本身有什么问题,更不是所谓“公益性淡化”,而是政府制定的游戏规则是错误的。
 
  这些问题不要以为和民营医院没有关系。事实上,民营医院也得执行这套游戏规则,这些问题不改,民营医院也倒霉。
 
  目前,一提到放开民营医疗机构的价格,大家欢欣鼓舞。但是真值得这么高兴吗?不是。
 
  在文件中,第一,放开医疗服务的价格,但是没有提药品的价格。第二,执行医药费用明细清单制度,但这跟医保支付制度改革是相矛盾的。第三,鼓励开展各式各样的医疗服务,营利性医疗机构可以自行设置收费项目,非营利性医院是不行,民营医院跟公立医院一样,必须按照规范来设置医疗服务收费项目。第四,建立医疗保险机构和医院的谈判机制,这个问题文件中没有细写,这应该是医保部门的事。
 
  医保政策最要紧的一件事是,他拿了我们的钱,得买单。如果按项目买单,俗话说要“数明细”,这是不行的,因为医疗机构可以弄贵的项目,或者多弄一些项目,过度医疗嘛。所以医保付费要搞“团购”,要打包付费。
 
  既然要团购,就要让医保机构与医疗机构的谈判机制制度化,但这一点没有明确的配套实施方案。所以,民营医疗机构现在还是弱势,公立医院其实也一样。大家应该组织起来研究这个事,争取谈判机制要制度化。
 
  比如,医保打包付费的方式非常多,有很多新的付费方式,这些不同的付费方式适用于不同医疗服务,这都是谈判的内容,这是非常要紧的。而这种改革,将在未来两三年内,成为中国医保改革的重点和重心。全世界的医改都这么改,我国没有第二种办法。所以,要投资民营医疗机构,无论是投资人还是实实在在的管理人,现在都要对这个问题加以重视,进行研究,然后在谈判中才能取得一定位置。
 
  当前,我国鼓励民营医院发展,但是,方方面面要去行政化,这个是非常重要的。另外,要建立公平竞争的环境,建立这个环境,最要紧的是呼吁政府加快对公立医院改革。政府对公立医院的改革,方向是什么呢?党的十八届三中全会决议中提到,推进事业单位包括公立医院去行政化,减少政府没必要的行政干预。但是,党的精神能不能落实,去行政化改革能不能推进,还任重道远。
 
  (作者系北京大学政府管理学院教授)编辑王朝君

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