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用市场配置资源建“四合一”医联体(2014.07)

2014-09-18 10:23:16 来源:中国卫生
  
 
  文/熊茂友  李辉
 
  从媒体报道的情况看,已建立的医联体运行效果并不太理想,“国家的钱向下走,病人和医生却向上涌”,“大医院看病排长队而基层医疗机构门庭冷落”以及“过度医疗”,老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。导致这种结果的原因是多方面的,既有体制障碍,也有政策障碍,还有操作方法问题。
 
  如何建好医联体?笔者建议:以解决城乡居民(包括职工)看病贵、看病难为出发点和落脚点,运用市场机制和“四一三”健康保险理论 ,建立“集四种机制于一身”的医联体(以下简称“四合一”医联体)。这四种机制是:1.让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”(即建立紧密型综合性医联体)缓解看病难的机制;2.让医联体自己“点菜”自己“埋单”(即采用允许参保人有“定点”自由的门诊和住院医保按人头付费)缓解看病贵的机制;3.让医联体的防病与治病融为一体(即让预防保健纳入保险范畴,将防病与治病费用打包与医联体按人头付费)进一步缓解看病难、看病贵的机制;4.让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制(即不仅重视而且懂得现代化医院管理方法),使医联体自身也能得到健康、快速发展的机制。
 
  科学的健康保险管理方法
 
  我国医疗机构普遍存在利用“医患信息不对称”,通过为患者提供“过度医疗”创收,侵害患者利益,通过“医患合谋骗保”套取医保基金等现象。这些现象在成立医联体后,依然会不同程度存在,甚至还有可能出现新问题:医联体内的一二级医院可能使用三级医院的医疗服务收费标准;一二级医院可能过度使用三级医院的昂贵药品和高精尖仪器。当医联体的总额预付指标用完后,病人会遭遇医联体“两头堵”(即社区和医院均拒收病人)的困境。
 
  如何解决这个问题?方法是将我国现在的医疗保险提升为健康保险,也就是将预防保健也纳入保险范畴。在此基础上,再将参保人的健康保险费用(包括门诊、住院及预防保健费用)按在该医联体“定点”的人头数(切勿误解为按“就诊”人头数,更不要曲解为“总额预付”)实行包干,费用超支不补,节余归医联体;同时,允许参保人有自由选择任何一家医联体或任何一家普通医院“定点”的权力。参保人可在本人定点的医联体内免费享受预防保健服务,而且参保人的医疗保险可享受比其它未采用该管理方法的医联体或普通医院低很多的个人自费标准。该方法就是“四一三”健康保险模式。
 
  该方法的意义在于:
 
  1.能明显让患者减轻看病负担和提高医疗服务质量。因为“四一三”模式是让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择“定点”的权力,那么医联体就会自觉控制“过度医疗”,也绝不会出现推诿病人现象;同时,医联体能自觉控制“医患合谋骗保”行为。因而能在大幅度降低医疗和医保成本的同时提高医疗效果和服务质量。
 
  2.能充分调动医联体自觉做好预防保健工作的积极性。同样是因“四一三”模式是让医联体自己“埋单”,那么,医联体只有认真做好预防保健工作,让参保人少生病,医联体才能获得更多的健康保险利润。
 
  3.能留住更多的患者在社区首诊和康复。如果“四一三”模式让医联体自己“埋单”,为了让参保人少生病,少花医联体的钱,那么医联体必然会要求社区医生主动上门做好居民,尤其是慢性病人的健康教育和预防保健工作。
 
  4.能推动更多医联体的建立。参保人必然更愿意选择由众多大医院和社区服务网点组成,看病更方便的医联体定点。为了吸引更多的参保人定点,从而获得更多的健康保险基金,必然会有更多具有技术优势的大医院和具有区位优势的社区医疗卫生机构主动联姻,通过抱团做强做大。
 
  建民营“四合一“医联体
 
  从全国已建起来的医联体看,基本上都是公立的,而且在当地只有一家,大多数是由政府“拉郎配”,行政干预也较多。这种医联体在体制、机制和管理方式上均有明显缺陷。笔者建议:可在民营资本较丰富的地区(贫困地区也可对外引资),先建立民营(或由民资控股的非公立)“四合一“医联体。因为民营医联体没有公立医联体那么多行政干预,有较多的自主权,加上在医保定点、税收减免、土地使用、职称评定、科研立项、财政支持等方面与公立医联体享受同样政策待遇,民营医联体比公立医联体的体制、机制还要好。
 
  如果民营医联体运行效果良好,不仅会倒逼公立医院真正改革,而且能推动当地公立医联体的建立和发展。试想,如果在当地建立了一家具有相当竞争实力的民营“四合一”医联体后,质优价廉的健康保险服务就能吸引大量的参保人带着“人头费”在该医联体“定点“,为了应对市场挑战,当地政府必然会用最快速度,再建一家或多家能与之抗衡的公立“四合一”医联体。当年国有企业改革很难打破既得利益集团的阻力,改革困难重重,而当民营企业迅速崛起之后,迫于生存压力,国有企业不得不真正改革,不得不重组做强做大。这种国有企业改革思路,值得我国公立医院改革借鉴。
 
  实行“农村包围城市”战略
 
  笔者认为,“四合一”医联体与国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出的“按照保基本、强基层、建机制的要求,遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则”和国家五部委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中提出的“更加注重改革的系统性、整体性和协同性,更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设,更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一”的总体要求是完全相符的。
 
  因而建议,将建农村(或称县域)“四合一”医联体试点与当地的县级公立医院综合改革试点有机的结合起来,从而提升农村医改的效果。如果农村“四合一”医联体试点能获得成功,再将试点范围扩大到城市,进而推动全国医改。
 
  具体作法是:充分利用农村现有医疗卫生资源,并吸引社会投资,建立以县级医院为龙头,以农村基层医疗卫生机构为社区服务网络,集四种机制于一身,非垄断的农村公立和非公立“四合一”医联体。待条件成熟,还可在此基础上,进一步上靠外联,建立市、县(区)和城乡社区,多级联动的城乡医联体。为降低操作难度,公立大小医疗卫生机构之间的资源整合,开始可以通过托管方式过渡,待条件成熟后再通过兼并和购买方式整合。
 
  第一,需要整合现有医疗卫生资源,如果在城市,其大小公立医疗卫生机构的产权所有者,不仅有市政府和区(县)政府,还有学校、部队及国有企业,因各自的利益诉求不同,很难统一思想;而在农村的大小公立医疗卫生机构产权所有者基本上只有一家——县政府,只需当地县委、县政府作出决定即可。
 
  第二,“四合一”医联体不仅涉及卫生制度创新,还要涉及医保制度创新。如果在城市,卫生由各级卫生计生部门主管,而医保由各级人社部门主管,要想协调、统一两者的意见难度很大。而在农村,卫生和新农合均由县级卫生计生部门一家主管,自然不存在扯皮问题。农村虽然也有城镇职工和居民医保,但人数和业务量很少,如果当地卫计与人社部门意见难统一,这部分人群即便暂不纳入试点范围,也无碍大局。
 
  第三,“四合一”医联体防病与治病融为一体,这需要将预防保健也纳入保险范畴,如果在城市,医疗保险(即治病)均由各级人社部门主管,而预防保健(即防病)却由各级卫生计生部门主管,要统一两个部门的意见同样会有较大难度;而如果在农村,医疗保险(即新农合)和预防保健均由卫生计生部门一家主管,也就不存在两者扯皮问题。
 
  理顺现有“两医“(即医疗、医保)政府管理体制,既是建成和建好“四合一”医联体的关键条件,也是我国公立医院改革获得成功的重要保障。如果能通过建立农村“四合一“医联体试点,成功推动我国县级公立医院综合改革,也许就能让中央政府一直感到棘手的“三保合一”后的归属难题迎刃而解。
 
  (熊茂友系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员;李辉系华中科技大学同济医学院公共卫生研究生)编辑 王朝君

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