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适时“打补丁”很有用(2014.07)

2014-09-18 10:20:33 来源:中国卫生

 
  文/ 徐杰
 
  医改的复杂性,决定了对医改政策进行适时调整是必然的。这种调整规范的表述是“健全完善”,通俗的说法是“打补丁”。打补丁是很有实用价值的改革措施,仔细辨析打补丁的规律,对稳步推进医改,有效弥补政策缺陷是很有帮助的。
 
  不掩饰漏洞,是“打补丁”的起点
 
  打补丁的起点是发现漏洞。一项新政出台难免有若干漏洞,这些漏洞发现并不难。问题在于有时候这类漏洞被原政策的制定者有意无意地掩饰,讳莫如深。掩饰漏洞的主要动因是简单地把政策效应与个人政绩绑定,往往说成果头头是道,说问题避重就轻。甚至主张只有说成果才是支持改革,如果摆问题就是否定改革,把改革过程中的策略分歧演绎为立场分歧,政治分歧。掩饰漏洞的必然后果是“小洞不补,大洞一尺五”,亡羊而未能补牢必将出现更多的“亡羊”。
 
  要使政策中的漏洞不至于被掩饰,就必需重新审视政绩的评价标准。真实的成果固然是政绩,能够对漏洞及时发现,及时修补,同样也应该受到肯定。特别是对自己亲手制定的政策能够实事求是地发现漏洞、果断修补,尤其应该倡导和推崇。而对于那些文过饰非,急功近利的行为,则应该鄙视和纠正。
 
  要及时发现政策中的漏洞,还必须改进到基层调研的方式。到基层调研的目的应该是搞清真相,至少不能在主观上刻意回避真相。如果习惯于预先印发通知,由基层设定线路,在点上精心包装,选定人员统一口径“背书”,在皆大欢喜的假象里走过场,政策漏洞就必然被掩饰!
 
  在“选料”和“针脚”关键环节上差强人意
 
  在政策调整过程中,常常存在着各种博弈和掣肘。原政策制定者的面子要顾及,强势部门的意见要迁就,最后选择的补丁往往是妥协和折中的产物。如此一来,补丁的大小、形状、颜色往往都不尽如人意。即便是这样不尽如人意的补丁,由于各种形式的掣肘,缝补的针脚有时也很难严密,往往稍一动作便出现松动,却也只能就这样权且补上,聊胜于无。常常一次不行就再来一次,以至于不得不“补丁打补丁”。对此,苦心的“打补丁”者也只能以“哪能尽如人意,但求无愧我心”自慰,这正是“打补丁”这种针线活所面临的尴尬与局限。
 
  安徽的皖政办【2011】61号文件原本是要纠正补偿政策的偏差,终止“以核定的收支差额作为补偿口径”,实行定项定额补偿。但由于各种因素的干扰,结果对关键问题的表述模棱两可,补丁是打上去了,却没有把漏洞完全补上。以至于很多县对乡镇卫生院的补偿至今不能足额到位,用公共卫生经费和医疗收入冲抵人员经费的现象比比皆是,“选料”不成功必然影响了打补丁的效果。
 
  国办【2013】14号文件提出的“定编定岗不定人”原本是重塑乡镇卫生院运行机制、回复活力的很好补丁。“选料”是上乘的,可惜“针脚”不严密,补丁没有补牢,结果在很多地区几乎就是可望不可即的画饼。一些地区实际运行的情况是编办强调编制管理的规则:编制必需核定到人头;人社部门强调工资管理的规则:工资必需根据编办提供的入编名册核定;财政部门强调预算管理的规则:人员经费必需依据人社部门提供的工资总额核定。环环相扣的衔接形成了“编制—工资—补助”的刚性链条,每个部门的规则都言之凿凿,不容置疑。这些部门的意见组成了传统编制管理凛然不可侵犯的权威。在如此权威面前,面对“定编定岗不定人”这块美丽的补丁只能是望梅止渴。
 
  “补丁效应”有限,必要时须重做新装
 
  “打补丁”可以在一定程度上修补政策漏洞,但“补丁效应”是有限的,当以下两种情况出现时,就不能固守“打补丁”这一招,更需要着眼于重新量身定做新装:其一是衣服已经严重不合身,无论怎样精心缝补也穿不上身;其二是漏洞太多,顾此失彼,终日修旧补漏,却依旧衣衫褴褛。
 
  属于前一种情况譬如乡村医生的管理政策。乡村医生问题是当前农村医改中最突出的矛盾。针对农村卫生中这一最不稳定的因素,各级政府都密集出台了一系列措施,如提高补助标准,对到龄乡村医生发放养老补贴,甚至规定“由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生”。零零碎碎的补丁一块块补上去了,但矛盾却始终没有缓和,一些地区的冲突甚至越来越激烈。根本原因在于沿袭四十多年的“乡村卫生服务双轨制”这套过时服装已经严重不合身,现在必需适应农村卫生服务发展的新形势,果断地把乡村两级卫生机构合二而一,实行“乡村并轨”。把乡村医生由“农民身份”或“城镇灵活就业人口”整编为“国家基层卫生工作者”,让村卫生室成为乡镇卫生院的“连锁店”,从结构上保障“强基层”。如果瞻前顾后,畏首畏尾,总是指望继续在“乡村医生制度”这套已经严重不合身的衣服上打补丁,则无论怎么补,也是穿不上身的。
 
  属于后一种情况是乡镇卫生院“建机制”问题。反思这几年乡镇卫生院的曲折经历,我们可以清楚地意识到:乡镇卫生院的公益性决不是靠取消其“法人主体地位”、取消其“经营自主权”、由政府诸多部门各行其是地建立管制来实现的。如果不更换这套显然是严重不合身的服装,只习惯在这种既定的机制上“打补丁”,则无论怎样辛苦忙碌,依旧漏洞四起。当前我们固然不能放弃打补丁,但也决不能只局限于打补丁。在打补丁的尴尬和纠结中乡镇卫生院已经困扰数年,现在最根本的是赋予乡镇卫生院的“法人主体地位”,并明确赋予其与法人主体地位相对应的“经营自主权”,重新量身定做一套新装。
 
  需要特别注意的是,“新装”绝不是对“补丁”的否定和遗弃。恰恰相反,补丁应该是构成新装的重要元素。“换新装”实际是把零零星星的补丁在新的构架中融为一体。以“乡村并轨”这套新装为例,它实际是这些年来农村医改所推行的“乡村卫生服务一体化”、“乡村医生签约服务”、“均等化公共卫生服务项目”“乡村医生待遇”这些措施嫁接到新装上,使形形色色的补丁在新装上异彩纷呈,这是渐进式改革的必然选择。
 
  (作者为中国农村卫生协会常务理事)
 
  编辑姜天一

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