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国企医院改革不能一刀切(2014.07)

2014-09-18 10:17:12 来源:

 
  
 
  文/李玲 陈剑锋
 
  国有企业改革和医疗卫生改革是中国当前改革进程中的两个热点问题,而国企医院同时涉及这两个方面,这就决定了其无法摆脱被改革的命运。国企医院改革面临很多难题需要解决,既包括一般国企改革所普遍遇到的人员安置、资产归属等问题,也涉及很多医疗卫生特殊的政策问题,如保障职能如何接续、政策任务如何转移等。
 
  因此,目前讨论如何对国企医院进行改革,必须先弄清楚国企医院的发展逻辑,回答三个问题:为什么国企医院曾在我国历史中扮演重要角色?后来为何走向衰落?以及今天的改革能否一刀切?
 
  国企医院是一套完整的医疗保障制度设计
 
  国企医院是我国计划经济的产物,是我国卫生资源的重要组成部分,曾为我国国民经济和卫生事业的发展做出了很大的贡献。截止到1985年,国企医院经历了快速的增长,一度超过了政府办医院的数量,在当时承担了大量国民健康保障的任务,国企医院(当时的统计口径叫“工业及其他部门医疗机构”,下同)的数量同政府办医院(当时的统计口径叫“卫生部门医疗机构”,下同)的比例从建国初的16%,增长到311%;此外,在规模上,国企医院也经历了稳步的增长,国企医院同政府办医院的床位总数比例从建国初的22%增长到45%;人员总数的比例从建国初的53%稳步增长到56%。这表明,国企医院在那段时期具有很强的自生能力。而事实上,国企医院的自生能力来自于当时一套完整的医疗保障制度设计。
 
  一是国企医院定位于维护职工健康,与国家目标相一致。与目前的大多数医院不同,国企医院的目标从属于国有企业的发展,不以创收为目的。因此,国企医院要以尽可能少的成本维护职工健康,为他们更好的工作和创造更多的价值提供保障。这理顺了国企医院的激励机制,提高了医疗机构自我约束成本的动机。
 
  这与国家的发展目标相一致,医疗部门提供的医疗服务只是中间产品,并不能通过追求生产数量而创造社会财富,而是要“以尽可能少的医疗资源投入提供尽量多的健康产出、从而提高人民的生产能力和健康财富”为目标。为了实现这一目标,就不能以中间产品的数量来激励医院,而是要将其和国家的长远发展目标捆绑在一起。国企医院正是这样一种宏观治理理念下的具体运行机制。
 
  二是国企医院兼具福利和保险的双重属性,体现了制度设计的优势。与目前保险和医院两相分离的运作模式不同,国企医院通过整合这两项功能,同时解决了福利体系设计和保险体系设计中的两道难题。
 
  对于福利体系,最担心的是福利带来的工作负激励问题,而国企医院为其职工提供的医疗服务,解除了职工的后顾之忧,不仅不会扭曲职工工作的积极性,反而会通过保障健康提高职工的工作效率,从而实现福利和工作效率的统一。
 
  对于医疗保险体系,最难破题的是保险分担的职能和过度使用医疗资源的取舍问题:患者自付比例高了,个人承担的风险就加剧,患者的自付比例低了,保险支出就会快速上涨。国企医院通过跳出这一环节来解决这对矛盾:一方面通过免费向职工提供服务而将个人支出风险降为零,另一方面通过医生的激励机制来控制医疗资源的浪费。这种设计理念恰恰是英国NHS模式的中国版本,是比医疗保险更高一级别的健康保障模式。
 
  三是国企医院通过举办医院建立内部长期契约,降低了市场交易成本,增进了医患信任关系。目前我国医疗市场乱象丛生,“大处方”、“大检查”等问题屡禁不止,医院之间为了争夺患者盲目追求高精尖医疗仪器设备。这些都是市场的交易成本,是一种社会资源浪费。根据科斯定理,如果市场交易成本过高,企业就应该通过内部契约来自我提供医疗服务,这是国有企业自己办医院的逻辑。国外企业近年来纷纷为职工办医院、食堂、托儿所等,也是遵循此规律。
 
  国有企业自己办医院的另一个好处就是在医生和患者之间建立了长期契约,一方面,增进了医患之间的信任关系,有助于减少医疗纠纷的发生;另一方面,“抬头不见低头见”的文化环境下,医患之间的长期关系有助于找到化解医疗纠纷的方向。这是社会有机自治理念在医疗卫生领域中的一个重要体现,对于破解当今医疗纠纷难题显得非常重要。
 
  外部环境困局逼迫国企医院改革
 
  一是为国有企业改革让路,国企医院被“断奶断粮”。我国国有企业是在计划经济体制时期建立起来的,承担了很多政策性任务。随着改革开放的推进,这种政策性任务让国有企业在市场竞争环境中处于不利地位,很多国有企业的经济效益开始下滑,出现亏损,继而对国企医院的资金投入逐年减少。国家针对这个情况,将板子打在了国企的“社会性”功能上,非但没有对国企医院予以补贴,还要求国企分离学校、医院等“社会性”负担,为全面推进国企改革扫清道路。
 
  国有企业的转制、重组、资产多元化,都将直接影响到企业医院的生存和发展。随着现代企业制度的建立,用于开办、维持医院的相应费用只能从税后利润支出(之前企业办医院的费用是计入生产成本的)。而对于那些股份制上市企业,是不允许拿出资金来办企业医院的。也就是说,国有企业医院是替国有企业的政策性负担背了黑锅,医疗保障功能错被贴上了“社会性”负担的标签。在这个意义上来说,国企医院是被“饿死”的。
 
  二是筹资社会化打破了国企医院保障制度的基础。国企医院走的是低成本维护职工健康的保障之路,因此,对职工的医疗保障项目自然是比较基本的,不能和政府办的大医院进行比较。因此,为了保证国企医院保障机制的正常运转,必须将医疗保障提供的范围限定在自己办的医院中。
 
  但是,在实行基本医疗保险以后,医疗资金实行社会统筹,职工可以翻过国企医院这道“围墙”、自主选择定点医院。这就打破了原来国企医院独立生存的基础,从而也瓦解了国企医院的医疗保障模式,把国企医院推向市场。
 
  三是政府办医院扩张打压国企医院发展。在计划经济体制下,政府办医院和国企医院有着明确的分工,全国医疗服务体系是一盘棋。但随着改革开放,政府对公立医院的投入开始下降,公立医院被迫自谋出路。在这样的背景下,原来公立医院之间的合作关系就被打破了。为了生存和发展,公立医院之间必须在医疗市场中争夺患者、在人才市场上争夺医生。政府办医院通常规模大,集教学和科研为一体,又具有地域垄断的特点,所以在竞争中往往占据优势,并不断自我累积。而国企医院如同以卵击石,大部分经营惨淡。市场化下的错位竞争,给国企医院带来最后的致命一击。
 
  不能一味地迷信产权制度改革
 
  由此可见,国企医院是被迫走上改革之路的,并不是因为国企医院自身运转机制出现了问题,而是我们对国企社会功能的认识,相关改革政策出了问题。
 
  今天我们改革中遇到的难题还需要从国企医院的保障模式中寻找答案。如今,三大医疗保险体系编织了一张全民健康保护网。然而,我们也看到,骗保、医保基金支出快速上涨等问题,很难通过保险制度本身所消除。这是保险保障模式固有的缺陷,反而需要去从国企医院的医疗保障模式上寻找经验。
 
  因此,不能抛开整个保障模式的构建而单独谈国企医院改革的问题,不能迷信产权制度改革,不能认为国企医院可以一卖了之。否则,救活的是医院,牺牲的却是一套良好的医疗保障机制,抛弃的是企业的健康保障责任。所以,国企医院改革不能一刀切,必须在保障体系下、政策框架内来具体分析。
 
  一是企业有意愿继续经营的,要鼓励保留。在国有企业改革和市场化竞争的背景下,也有一部分国企医院存活了下来,仍然为本企业职工提供着医疗保障。特别是在一些偏远地区、一些因厂建市的地方和独立工矿区的企业,企业职工仍然构成了当地居民的主体,国企医院就没有必要专门转到地方去办。对于这一类医院,政府要鼓励将医院留在企业内,为职工就近提供医疗服务保障;并在向企业职工提供优先就医的同时,适时地向社会开放。从而为其他国企医院树立榜样,也为破解当前医改难题提供思路。
 
  二是仍然承担政策任务的,政府要加大财政支持力度。一些国企医院在其发展的过程中,还承担着一些政策任务。如职业病鉴定、厂矿抢险救治、工伤疗养等特殊功能,以及一些公共场所的公共卫生的应急处理工作。对于这一类医院,政府应当评估其政策任务的价值,对于一些需要继续保留的,政府应当加大财政支持力度予以支持。由于这一类活动的公共属性强,所以不要轻易向社会资本转让。
 
  三是一些分散的医疗资源,可以通过集团化要加以整合,但也要做好保障接续的工作。随着一些国有企业的并购重组,国企医院的所有权也发生改变。从有利的方面讲,可以促进集团内部不同国企医院的资源整合,不仅可能盘活国企医院,更好地为集团职工提供健康保障,还有可能通过发挥规模优势,增强市场竞争力。然而,从不利的角度来讲,集团内的资源整合还意味着国企医院从原企业的剥离。类似于其他剥离形式,企业不能只剥离资产,不剥离医疗保障责任。因此,政府应当制定规则,在剥离国企医院的同时,要评估其实际保障能力的大小,并要求新的接手企业对职工健康保障的接续工作做出安排,保护职工权益。

(作者单位北京大学国家发展研究院)

编辑 王朝君

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