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“骗保”与“防骗”的博弈(2014.07)

2014-09-18 10:15:20 来源:
  
 
  文/毛正中
 
  在医疗保险领域,各种侵蚀或套取医疗保险金(包括“骗保”)的事件一直都有发生并不时见诸报端。最新的一个例子是成都市的个案。据成都市医保局的通报,今年1月~5月,成都市和区(县、市)两级医保经办机构共计巡查定点医疗机构1008家次(其中市级结算医疗机构18家),发现了比例不小的违规、违约机构(事件)。于是,有243家机构(占24.11%)因发现各种问题而被责令整改,44家机构(占0.44%)被暂停拨付补偿金,17家机构(占0.02%)被暂停医保业务;巡查定点零售药店680家,责令整改的有37家(占0.05%)。很显然,问题有一定的普遍性。这就凸显了问题的严重性。
 
  通过欺诈、伪造等手段套取医疗保险基金,即所谓的“骗保”,是危及医疗保险事业健康发展的重大隐患,它隐藏在阴暗的角落之中,处理不好会成为引起医疗保险基金这个巨大的风险水池溃堤的一只“蝼蚁”。
 
  一般地,在医疗保险的市场上主要有四类参与者:政府,承保人,投保人和医疗卫生服务提供者。政府主要是制定游戏规则和监管(可能也有筹资的责任)。在投保人、医疗服务提供者和承保人之间的三角关系中,存在着明显的信息不对称状况:投保人和医疗服务提供者在自身健康、疾病状况及其处置和处置的结果等方面有明显的信息优势,因而有条件一起“合谋”,以侵蚀承保人(即第三方支付者)的利益。这类行为可分两个层次:第一,要求消费或提供本来不必要的更多的服务或产品,或将本来只需低成本的适宜技术的服务转而采用昂贵的不必要的高技术手段来处置,等等,使承保人支付更多的补偿费用,这常常被称作“道德危害”;第二,伪造或篡改服务记录,通过欺诈的手段骗取承保人的赔付,即所谓“骗保”。这就应该归于违法的范围之中了。当然,在实践中,有时两者的界限是很模糊的。
 
  医疗保险市场中总会有不守规则的参与者,只有多管齐下的应对措施才能将其负能量控制在最小的范围内和最低的程度上。
 
  首先,必须对骗保者或骗保行为始终保持一种高压或威慑,使其有畏惧之心而“不敢为”之。我们已经看到太多因违规、违法成本低而带来不良后果的案例,包括过去对骗保行为的处罚偏轻,这些都是应好好地记取的教训。全国人大拟将“骗保”纳入刑法适用的范围,即把骗保“入刑”,就是这方面的一项具体措施。这将使潜在的骗保者会有一个高成本的预期(触犯刑法),可能就会在这种威慑面前却步,也就是说,将骗保“入刑”会产生嚇阻的效果。同时,在骗保发生时,也可更有力地打击之。当前,我国的各项社会保障事业正在快速发展,保险业也处在高增长时期,各种基金越来越庞大,觊觎者就更有可能铤而走险,基金的安全也就可能面对更大的风险。在这种背景下,采用更强力的法律手段予以保护,是完全必要的,非常及时的。
 
  当然,正面的宣传和教育也是必要的。研究表明,“负罪感”带来负效用,是人们行为的一种重要的“成本”。虽然这对少数冥顽不化者作用不大,但对广大人群是有效的。
 
  其次,要切实地加强监管。这里,有几个方面的具体问题需要考虑到。
 
  一是更有效地发挥购买者的市场力量。目前,在一个地方通常主要 只有一个或两三个医疗卫生服务购买者(承保人),因而,他们具有很强的市场力量,借助这种市场力量,可以提高购买能力和购买效率,降低信息不对称的程度,这其中就包括了对服务提供过程和结果的监督、违规的处置权利。通常,需要将这种权利通过合同的形式具体地表现出来或固定下来。这里,自然就需要一份好的合同。就我个人的观察,一些地方的承保人对合同重要性的认识尚有待进一步提高。
 
  二是重视对定点机构的准入和淘汰的考评。笔者曾在一些地方发现,对医保定点机构的纳入,承保人往往缺乏深入仔细的考评,多半仅仅依据很粗放的“调查”就做出了决定。其实对这些机构仍是不甚了了的,纳入医保的定点机构良莠不齐。并且,一经纳入,淘汰出局就比较困难了。在医疗服务市场进一步开放、更多引入竞争的背景下,把好这个环节的关,对于减少骗保事件的发生频度,亦是一个重要的“预防性”节点。这里,需要拟定一个完善的指标清单和每个指标的考核标准,以作为纳入或淘汰的统一尺度。
 
  三是利用有信誉、有权威的中介组织。如果市场中存在着有信誉的第三方机构来开展评估或监督,则政府或医疗保险的承保人就可以直接购买或使用这些机构的专业化评估或监督服务,来阻止或发现违规、违法行为(包括骗保的违法行为)。一些发达国家的经验也许具有启发意义,可以供我们参考。这些国家利用非政府的中介组织(专业化的机构)对医院开展各类评估或监督,这些评估或监督并不是强制性的,而是医院自愿接受的,并且可能是医院花钱雇来开展的。医疗保险部门或医疗保险公司常常是依据这些评估或监督结果来决定是否纳入一个医院作为医疗保险的定点机构;相反,没有经过这类有信誉、有权威的中介组织评估过的医疗机构,保险部门或保险公司甚至不会将其定点机构的候选者名单。当然,前提是这些中介机构已经在社会上建立起了信誉,普遍认为他们的评价或监督结果是客观的可信的。这也是医疗保险市场比较成熟的表现之一。我国要做到这一点也许还有较长的路要走,但是,千里之行始于足下,我们应从现在起就逐步地培育这样的中介机构。这当然是从长期来看的一项措施。
 
  第三,尽快建立比较完善的计算机化管理信息系统和信息分享制度。完善而运转高效的现代管理信息系统是实施有效监管的技术支撑。这个系统一定要保证承保人能够实时地分享医疗服务提供者提供服务的过程和结果的信息。利用承保人的市场力量所带来的权利,应该可以做到这一点。而实现了有效的实时监测,可以在很大程度上防止或及时发现骗保行为。
 
  当然,这种计算机化的管理信息系统,不应该是各地分割的,而是应尽可能联网的,这样才能对流动的就医状况实现有效的实时监管。在尚无法一下子实现全国联网的情况下,应由政府(规则制定者)建立起通报制度或信息共享制度。当投保者流动外地就医,而那里又尚未建立起与本地管理信息系统的直接网络连接时,通报制度或信息共享制度则应规定提供服务的机构有义务向病人的医疗保险所在地的承保人提供全面的就医信息。外地的医疗服务机构本来是没有动力来这样做的,因为他们要为此付出成本而没有直接的收益。实际上,我们在一些地方看到,医疗保险承保人向外地的医疗服务提供者索要有关信息时,对方或不予理会或拖延很长的时间,真正及时提供全面信息的比例较小。这就使骗保有了可乘之机。解决这个问题的办法只能是作为管制者的政府出面制定规则,强制性地要求各方共享有关信息,以堵住这个可能的漏洞。
 
  第四,小心地设计适当的费用分担机制。适当的费用分担机制可以降低投保人与医疗卫生服务提供者可能的“合谋”的激励。
 
  一方面,要建立投保人的费用分担机制,可以利用诸如“起付线”、“共付比”等形式让投保人就医时承担一定比例的费用。与不存在费用分担时相比,他们会更加没有动力去做“合谋”套取医疗保险基金的事。当然,在利用分担机制的时候,需要格外小心地区分人群,例如,对弱势人群要慎用或不能用。因为,由此引起的不良后果可能比道德危害本身引起的不良后果还更大。国外也有研究表明:建立“守门人”的转诊制度也有利于减少投保人的道德危害行为。
 
  另一方面,需要建立起医疗卫生服务提供者的费用分担机制。医疗卫生服务提供者的市场力量比投保人更大。如果他们想要“合谋”的动机强烈,即使投保人缺乏意愿,也可能会使“合谋”变为现实。使医疗卫生服务者分担的可行方式之一是实行“打包付费”,即实行支付方式改革,推行按病种付费、按床日付费等方式。过去,曾有韩国和新加坡的研究证实:在建立了投保人和医疗卫生服务提供者的分担机制后,道德危害确实减少了。
 
  当然,要保障医疗保险基金的安全,还需要方方面面的政策和措施的支持和保护。例如,问责制的建立和落到实处,数量充分、质量合格的监管队伍的招募和培训,具体匹配的财务会计制度,等。同时,要清醒地看到,“行骗”与“防骗/反行骗”会是长期存在的博弈,我们应随时发现行骗者的新花招,并以智慧的方式予以制裁。
 
  (作者单位:四川大学华西公共卫生学院) 编辑王朝君

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