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破除异地结算的地方抵制(2014.05)

2014-07-24 14:55:39 来源:
  
 
  文/上海金融与法律研究院执行院长  傅蔚冈
 
  对于那些生活在北上广等一线城市的当地户籍居民而言,几乎不存在异地医保报销问题,因为这些城市里集中着全国最好的医疗资源,居民并不需要通过奔走他乡来治疗疾病。但是对于那些来自缺乏优质医疗资源区域的居民来说,异地医保报销就是一个非常重要的问题了,因为几乎所有的大病都需要到其他城市治疗。媒体曾统计过,在北京市三级医院里,有30%-40%的患者来自外地,专科医院的这一比例接近80%-90%,其中住院患者的比例还要高一些。
 
  异地医保报销问题还困扰着那些在外地就业的居民。2011年,中国城市化率超过50%,有将近一半的人口在城市中生活,但是真正拥有城市户籍的居民并没有这么多。2011年政府工作报告指出,当年外出农民工1.59亿人,这个庞大群体在外就业主要是集中在建筑、餐饮和其他非正规就业部门,在相当长一段时间内,对绝大多数的农民工来说并不存在着异地报销问题,因为他们在过去的社会保障体系内并没有相应的位置,也就是说,所有的看病治疗都由个人承担。不过自从2006年农民工大病医疗保险(放心保)专项行动开展以来,农民工也出现了异地医保报销问题:当年全国就有2600多万农民工参加了大病医保,但是这些农民工的工作地却不确定,因此报销也成为问题。
 
  从2007年开始,原国家劳动和社会保障部就意识到异地就医医保报销这个问题,并开始着力推进。不过有意思的是,当时的异地就医保障问题的出发点并不是那些在外务工人员,而是为了满足老年人的看病需要。2007年,原国家劳动和社会保障部副部长胡晓义指出,参加城镇职工基本医疗保险的退休人员中有一些在异地居住,带来医疗保险费用异地报销问题。胡晓义表示,为解决老年人异地看病报销难问题,劳动和社会保障部将在劳动保障信息管理网络“金保工程”中,增加医疗保险联网管理内容。
 
  在2007年的两会上,时任劳动社会保障部部长田成平甚至提出,在两年内实现全国社保的异地对接,也就是说在2009年即能实现。不过从现实来看,“金保工程”并未实现全国范围内的异地就医报销问题,相反,随着劳动力流动数量愈加庞大,异地就医报销问题越来越严重。尽管问题越来越严重,但是有关政府机构对解决该问题的决心似乎越来越低,2007年就有在2年内实现全国社保异地对接的决心,但是2013年发布的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的通知却强调在省内实现异地就医直接结算。换句话说,6年过去了,在异地就医报销问题上,我们几乎在原地打转。
 
  为什么异地就医报销会这么难?从官方的表述来看,这是因为我国各省份经济发展的差异非常大,各地的医疗消费水平和筹资的水平差异也非常大,完全实现全国各地统一标准、统一报销还有难度。不过在我看来,这并不是问题。在异地就医报销问题上,报销标准完全可以实行属人原则:浙江人在北京医院看病,当然是依照浙江的标准,因为每个省的报销水平都是按照其医保缴纳水平来决定的。而且这种做法可以避免就医套利:假设某地报销比例高,那么就会吸引其他地方的患者,从而给当地的公共资源带来浪费。
 
  在今年的两会上,人力资源和社会保障部副部长胡晓义说,因为“医保基金今年可能突破1万亿,人数和基金规模扩大,风险点也在增多。主要来自医保基金管理者内部,医疗服务机构、药店以及参保人员、患者三方。药店要实现全面联网监控难度较大”。但这些都不是问题:因为现有的医疗服务机构都是属地管理,只要所属地区的医保管理机构认可这些医疗机构的资质,那么他们就可以获得其他地方的承认,在单一制国家的框架下,在理论上认可其合理性并不难;而且从技术上来看,现代互联网技术完全可以满足这样的需求,很多保险公司甚至可以在全球范围内实现异地报销。
 
  异地就医报销问题的根源在于画地为牢的社会保障体系。发源于传统计划体制下的现代社会保障制度,本质上是忽视劳动力的自由流动,因此所有的社会保障体系都是属地管理,表面上中国是一个单一制国家,但在社会保障方面的表现却比联邦制还有过之而无不及。目前的社会保障体系统筹层级太低,到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级,尽管有些省份已经统筹到省一级,但是这与人口在全国范围内流动的现实却有着巨大反差。
 
  当然,这对地方政府却是有利的。如果现在就实现异地就医报销,那就意味着各地政府的资金存量将会受到严重影响。我们先来做一个假设,一位浙江患者在上海看病,按浙江标准可报销额度为10万元;如果实现了异地报销,浙江方面将直接向上海医院,或向上海的医保中心支付这10万元,在现有的技术条件下,在一周内实现资金清算绝无难题。但如果不能实现异地报销,那么患者将自行垫付这笔费用,然后再向浙江方面请求报销,在现有的制度下,至少需要一个多月的时间。这一个多月的时间差,就可以大大缓解各省医保资金紧张的状况。相反,假如现在就能实现异地对接直接保障,那么医保资金困难的问题就会进一步恶化。
 
  从这个角度而言,现在异地就医报销之所以成为难题,并不只是因为技术上的难题,同样的贫困地区,金融机构就可以实现全国统一结算,为什么医疗机构就不行?归根结底是经济利益之故,因为金融机构的统一结算可以提高资金周转速度,提高经济效益;而医保的异地结算却会让本地的资金外流,影响当地利益。为此,要在根子上解决医保的异地结算难题,提高统筹层级是不可回避的问题,这样才能抵消地方可能出现的抵制。(编辑 刘也良)

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