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医保基金 结余和超支在博弈(2014.05)

2014-07-24 14:53:30 来源:
  
 
  文/胡善联
 
  最近,有媒体报道广东省医保基金结余过度引起社会广泛关注。2012年,广东省基本医疗保险收入765.63亿元,支出550.24亿元,算一下的话,当期医保基金结余215.39亿元,占28%。滚存结余达到1170.30亿元,而2012年当期结余的基金占总滚存结余基金的18.4%。总滚存结余基金相当于2012年医保收入金额的1.5倍, 也就是说结余的资金可供支付18个月的医保基金。显然广东省结余的医保基金过多。
 
  首先,要肯定医保基金的透明公布是一大进步。但笔者希望进一步了解的是什么基金的结余?在当期和滚存结余资金中有多少是统筹基金的结余?有多少是个人账户基金的结余?因为这两种基金的结余,解决问题的方法是不同的。
 
  社会保险资金的使用原则是现收现付 (pay as you go),不能结余过多。“年青人帮助老年人,健康人帮助患病者”这就是“团结”的原则。结余基金过多,参保者的利益会受到损害,补偿比例过低,患者个人自负或自付的比例过高,造成了现实的“看病贵”。
 
  医保基金的“结余”或“超支”是一种普遍的现象。造成结余的原因很多,不同地区医保基金的结余,要具体情况具体分析。总的来说与当地人口的年龄构成、慢性疾病谱和患病率高低、医疗服务的需求、医保制度的设计、医保基金的筹资水平、医疗设备和高新技术的发展、医疗费用的高低等因素均有关。因为老年人各种慢性病的患病率高,医疗服务的利用率高,医保基金的消费也多。而那些医保基金结余的地区多半是新型的开发城市、健康的年轻人和外来人口的比例较高,患病的几率小,个人账户和统筹基金容易发生沉淀和结余。相反,在那些医保筹资水平较低的地区,农村人口老龄化,病人的流向不合理,过度地提供医疗服务,医保基金管理不善等因素均会造成统筹基金的赤字和医保基金的亏损。
 
  我们也要正视目前医保基金出现的那些问题与我国医疗保险制度的设计不尽完善有关。目前大部分地区的城镇职工基本医疗保险制度是板块式的个人账户和统筹基金模式。个人账户支付门诊,统筹基金支付住院,当然不少地区也开展了大病保险(保门诊和住院的大病)。健康人既不看门诊又不住院,积年累月个人账户会有大量费用的沉淀,从宏观来看就会造成当年或累计滚存医保基金的结余。个人账户的建立削弱了医保基金的抗风险能力,而且助长了医保基金不正当使用、欺诈等行为的发生。
 
  要不要有医保基金的结余,当然要,这是无可争辩的。在医疗保险方案设计时总是要有10%-15%的资金留做风险基金,只是不能结余过多。因为随着医疗保险覆盖面的扩大、大病保险病种的增多、补偿比例的不断提高、医疗服务需求的不断择放,统筹基金超支的风险可以说是无处、无时不在的。要防患于未然,医保基金的结余是绝对需要的。人社部的指导意见提出医保经办机构可以滚存结余6个月~9个月的平均支付水平,就是为了防止结余过多。
 
  现在有些地区医保基金有结余过多的现象,作者认为首先要对这种现象进行分析,寻找原因。妥善安排今后统筹基金的合理使用,不要从一个“结余”的极端走向另一个“超支”的极端。一是调整医保基金的结构,提高报销比例和保障水平,让患者得到实惠。不能满足于制度内的报销比例,而是要看病人真正自负和自付的比例。如果能够使病人自付费用达到医疗费用30%或以下的话,还是应该努力的。其次是调整基金统筹的方式,开展门诊统筹,逐步取消个人账户制度,扩大覆盖的统筹地区,提高统筹基金的抗风险能力,在组织体系上早日实现管办分离、城乡统筹、三保合一,促进未来以家庭为单位的参保方式。第三是加强医保基金的监管,防止医保基金的欺诈和不正当地使用。允许利用个人账户的结余资金购买商业医疗保险。最后,还是不能放松对公立医院医保基金支付方式的改革。社会平均工资的水平会不断提高,但是如果全国的分级医疗制度不能建立,医疗费用得不到合理的控制,再多的医保基金“蓄水池”里的“水”也是会流干的,这个浅显的道理应该是人人皆知的。(作者系复旦大学公共卫生学院教授)编辑王朝君

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