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放开民营医院价格是一阵轻风(2014.05)

2014-07-24 14:50:15 来源:
 
 
  文/朱幼棣
 
  2014年4月9日,国家发改委、卫生计生委、人社部下发《关于非公立医疗机构服务实行市场调节问题的通知》,全面放开民营医院的医疗服务价格。消息一出,引起了媒体关注和各方的热议。笔者认为,这是一件好事。
 
  不是在旧框架内加一点新元素
 
  目前,中国医改所处的徘徊状况,需要一种超越静态的技术层面的宏观视野,而不是在旧框架内加一点新元素,这也是制度大转型所必需的。可以回顾一下,党的十八届三中提出全面深化改革,必须“坚持社会主义市场经济改革的方向,以促进社会正义、增进人民福祉为出发点和落脚点,进一步解放思想、解放和发展社会生产力,解放和增强社会活力,坚决破除各方面体制机制弊端”,“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”。应当看到,三中全会确定的全面深化改革的路径,对于医改同样具有重要的意义。解决或明显缓解“看病难、看病贵”,无疑医改的“出发点和落脚点”。
 
  当前,中国的经济社会已经发生了巨大变化,医疗服务市场也不例外。民众观念、医疗服务政策、改革理论范式和现实之间,出现了脱节,相关利益方互相牵扯,常常搞得一头雾水。
 
  需要冷静睿智的分析和科学的界定,这是接近本质不二选择。市场由两个主要部分组成,一是医疗服务产品;二是资源或要素市场,包括人力资源、医疗资源、药品和器械设备等。
 
  无疑,市场的功能主要在于配置资源和定价机制,虽然医疗服务市场有一定的特殊性,但在基本属性上并无二致。近年来,有关部门出台了一系列鼓励社会办医的政策。政策是好政策,但实施起来却发现困难不少,从规划、征地、人才到行政审批都是如此,还有一个重要的原因是缺乏医疗产品的市场定价机制,高端的不高,而基本的又得不到政策扶持。对社会办医来说,尤其如此。
 
  大家普遍认为,现在政府医疗服务定价机制下,医疗服务的价格低,而且被严重的扭曲。
 
  其实,激发笔者灵感的,是十多年前对北京市物价部门医疗服务“定价目录”的研究,厚厚一大本如同天书,翻阅了几个星期。发现其中不少相当荒唐。比如,护士打针,连采用进口注射器和国产注射器的定价都不同。进口针头质量好,应该是价格低才对。可偏是用进口针头的高于国产针头。还有医师会诊,与患者疾病疑难无关,其大会诊小会诊的费用定价,根椐所请医师的技术职称,是本院还是外院,正高还是副高等。一台大手术,几个医师麻醉护士忙碌大半天,定价只有一二千元。
 
  如果把服务产品的价格管死,医院哪有活力?医务人员哪有积极性?大医院的蓬蓬勃勃,小医院的不死不活,如果不靠“以药补医”“以检补医”的话,社会资本一旦进入医疗服务领域,则必死无疑。社会资本很难在配置医疗资源中发挥作用,更不要说决定性作用了。医生,也许正在成为我们熟悉的陌生人。
 
  观念的开放,才会有市场的开放
 
  医疗体制远没有摆脱原来的框架,其中包括价格的制定。计划与市场之间存在巨大的冲突,要么令公众失望,要么使心里纠结。其实,需要超常态的力量打破惯性,观念的开放,才会有市场的开放。社会资本的进入即是一种。
 
  社会资本、外资进入医疗服务领域,有利于从根本上缓解医疗资源紧张的状况,有利于推动公立医院的改革。从这个意义上说,改革要想成功,思想解放是前提,要降低医疗服务业的准入门槛,完全放开让民营资本甚至外资进入。
 
  外资和民营医院什么时候在中国消失?以什么方式消失?我们中间的大数人已经不甚了了。新中国成立60多年了,现在医疗服务行业的开放程度,还不如一百年前,这似乎匪夷所思,但却是事实。那时候有很多外资医院医学院,像协和医院、同仁医院、湘雅医院、齐鲁医学院等。记得有一次我到河北省邢台市,当地人说邢台的眼科医院不错,后来一翻《邢台通史》,原来是上个世纪二三十年代教会创办的,至今还还保有那个医院的一些医疗传统。正是协和医院等外资办的医院,开创了中国西方的现代医学与医学教育,也引导传统的中医走向现代医院制度。当下电视台正在播出有关抗美援朝的纪录片,如果说中国为数不少的外资医院,1950年开始全部迅速消失,与冷战和那早已远去的战火有关,你相信吗?
 
  旧的一页早已翻过。在医疗科学和技术设备层面上,与发达国家已有充分交流和引进。平心而论,中国的医疗服务原来就有自由的传统,医疗行业毕竟属于服务行业,看病治病,无关国家安全,无需像电讯、金融那样实行“行业保护”。只有形成充分竞争之后,才能降低服务价格、提高服务质量。
 
  全面放开民营医院的医疗服务价格的文件,没有想到却引起了很大的争论。有人首先提出会不会推高看病贵的问题。
 
  其实,这种担心是多余的。
 
  医疗服务市场的的需求是多层次的。相应,医院的定位也是多样的。民营医院不是政府的财政投资,不能要求其定位全部面向“最广大的人群”。如果定位在高端、专科的医疗服务,价格肯定会高一些;定位是普通民众的医疗服务,要跻身于医保定点医院,价格不会高到哪里去,因为有医保报销在价格和费用上制约。曾与浙江省温州市一位民营医院的院长喝茶交谈,他说,他们的医院是面向本地的,农民体检新农合每人仅支付38元钱,这样低的价格,县医院不愿做,他们医院就接过来,还办了一家体检中心。总之,“自由市场中的价格可能‘不合理’、‘不合适’、或者‘不理想’,但毫无疑问是最公平的。”【许小年《从来就没有救世主》】
 
  随着医疗市场资源的总量的增加,竞争的激烈,医疗价格总体上还会出现合理、下降的趋势。市场会产生出“真正标志稀缺性的正确的价格系统”。【茅于轼《从制度演变看改革以来财富的创造》】比如说,现在儿童医院、儿科压力大,如果在医疗服务价格信号有所反映,市场就会起调节作用,引导资源的配置。
 
  存量改革也势在必行
 
  现在民营医院数量不少,但在医疗资源总量上所占的份额很小,在市场上还起不到杠杆作用。所以,某种意义上说,存量改革也势在必行。公立医院的分类改革,去行政化,建立独立法人治理的现代医院制度,就显得非常重要。改革需要成本,需要投入。公立医院的改革有多种途径,但前提是产权需要明晣。可以独资、合资,也可以托管等,搞活存量,调动各方的积极性。现在公立医院都是政府或行政部门说了算。建立独立法人制度之后,民营资本持有者可以进入理事会、监事会,有决策权,不用完全听命于行政部门。去行政化的现代医院制度改革就会大大加快。
 
  当前,引进民资进入公立医院,还有很多关键性问题待解。下一步需要更细致的配套措施。例如医院的产权问题一直未明确,还有让民资进入之后,如何兼顾公益与营利,应该有标准。比如说急诊室,在全世界的医院中都有公益性,抢救生命是第一位的,不管患者有没有钱,最终有没有医保付费。政府如何补偿?医院如何分担?
 
  社会资本进入医疗服务行业后,还有一个绕不过去的问题,即资本的回报或收益。
 
  问题是我们怎样认识资本?
 
  现代经济学认为,不但劳动创造价值,市场交换创造财富,资本也同样能够创造价值。这就是为什么普通医生收费低,而名医收费高;普通病房收费低,而VIP病房收费高的原因。
 
  有人可能认为,资本创造的财富,由于投资不同,很难有一个参照系,说明合理或者不合理。笔者认为,对医疗服务的投入收益率,不妨参照银行贷款利率,这应该是最低的标准,因为很多社会资本投入,不可能全是自有资金,必然有来自银行的信贷。如果对医疗服务的投入,均有去无回,石沉大海,没有丝毫收益回报,这将是不可持续的。
 
  对民营医院的几千种服务收费的政府定价,放开是一阵轻风,是一种进步。对分类后的公立医院也理应如此。放下才能轻装前进,放开才能搞活,才能有蓬勃的生命力。(作者系国务院研究室社会发展司原司长)编辑 王朝君

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