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大病医保:厘清两问题后再慎行(2014.04)

2014-07-22 14:42:34 来源:
  
 
  文/毛正中
 
  任何保险或保障制度,首当其冲的是要分担个体难于独自承担的重大风险。所以,着力于大病医疗保障(保险)的制度安排就是一个十分必要的、需要优先考虑的任务。但是,大病医保目前至少有两个层面的问题需要厘清。
 
  问题一:认知分歧需要达成共识
 
  其一:目前,我国的医疗保障体系为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗救助再加商业保险的模式,这个体系目前存在的碎片化结构需要整合,以实现更充分有效地发挥有限资源的保障作用,这是已经形成的共识,但如何整合存在分歧。
 
  其二:对于大病的保障,是主要由社会医疗保险来承担,还是转而由商业保险来承担?或者说,随着政府(和个人)投入的增加,是通过提高社会医疗保险的保障水平来对应大病风险,还是转而购买商业保险来应对?这个问题尚缺乏有力的实证证据给出明确的回答。其实,这也是需要开展“试点”的原因。现实中人们对这个问题的看法尚有很大的分歧。如果采用后者,有其有利之处,但是同时其弱点也是明显的。比如,资源没有增加,但是系统被割裂得更加碎片,可能会增加协调所需的管理成本等。一般而言,都倾向认为防止“因病致贫,因病返贫”的功能应由社会医疗保险来承担,商业保险的定位应该只是一种补充,商业保险机构是难以挑起“防止因病致贫,因病返贫”的重担的。
 
  笔者以为,这些认知上的分歧,是大病医疗保险试点进展缓慢的主要原因。
 
  2012年,六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,对大病医疗保险的构建提出了明确的要求, 即“ 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”,“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”,“利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险”。“试点”自然要按此实施。不过,既是试点,即表明仍有一些尚不确定的东西,顾不妨把视野拓宽一些。今年1月,国务院医改办下发的《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》中强调要“加强督促检查和考核评估”。考核评估的对象可以不仅局限于开展试点的那些地方,可以采用对比的评估方式,即把商业保险机构承办大病保险与那些尚未试点(即仍然由社会医疗保险负责大病医疗保障)的地方做一个对比性的评估,这样可能会更有力度地凸显出商业保险承办大病保险的优势,也可能更有利于发现实行这种方式需要的配套条件。事实上,采用对比的方法也是社会实验的基本要求,由此而获得的实证结果可以有效地消除分歧,加快促进大病保险的顺利推进。
 
  同时,需要强调的是,当前我国大病保险问题比较突出的根本原因,还是社会基本医疗保险的保障水平(包括服务包的范围、实际的补偿比例)太低。从长远来看,从根本解决大病保障的问题还得靠发展和提高社会医疗保险这个主轴。若能在这一点上能够达成共识,许多认识上的分歧就容易化解。
 
  问题二:试点问题尚待探索
 
  大病医疗保险系统本身如何公平、有效地提供保障,其中保障水平是关键点。例如,人们担心“基金能够兜得住吗?”其实,这个问题的要害也是在于大病保障基金确定以后的实际保障水平,只要把保障水平适当控制下来,自然就可以“兜住了”。因此,应该把我们的关注从“兜不兜得住”转向“实际提供了多大的保障”。也许有人会说“上面有保障水平不低于50%的要求。”这也容易做到:只要把“合规”的范围缩小或把起付线提高就行了。当然,这也无异于降低了实际的保障水平。
 
  围绕大病医疗保险要“公平、有效”地提供保障,至少有如下几个必须廓清的问题。
 
  “大病是按病种或是按费用确定”?在实践中,两种方式都在实行。那么,选哪一种较为适当呢?一方面,可以通过科学地评估,对比总结两种方式的运行效果,以实证的方式来提供选择的依据。另一方面,也可以根据“公平”的要求,做出理性的选择。在筹资确定的前提下,选择哪种界定大病的方式,实际上是在“让所有大病患者的经济负担都能得到一定的分担(程度取决于筹资水平)”及“使一部分大病患者的经济负担得到较多的分担而同时另一部分大病患者的经济负担不能在这个制度中得到任何分担”中做出选择。很显然,秉持“公平性”的标准,就难以认同后一种选择。笔者个人支持以费用界定大病。这样既可以使所有大病患者在一个制度中得到一视同仁的对待,也可以减少管理中的麻烦。
 
  筹资渠道与水平。现在很明确的是“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。这里的“一定”是一个很模糊的数量规定。各地实际千差万别,中央自然难于做出一个明确的比例或额度的规定。笔者以为,在具体确定这个比例或额度时,必须要考虑到基本医疗保险与大病保险间的平衡。目前,基本社会医疗保险自身的保障水平仍然很低,并且,随着医疗费用走高和需求增加,基本社会医疗保险基金(例如一些地方的农村合作医疗基金)已经开始显现所谓“破产”风险的端倪,即出现了“入不敷出”的问题。在这种背景下,要避免出现划出大病保险金后,明显拉低了基本医疗保险的保障水平的状况发生,这样会危及到基本医疗保险自身的稳定。因此,从基本医疗保险基金的增量中划出一定比例或额度购买大病保险,或许更为稳妥。但是,另一方面,大病保险的筹资水平太低,这难以起到分担重大风险的作用,从而可能失去吸引力,也不利于大病保险的发展。看起来这是一个两难的选择。破解之策在于拓宽筹资渠道,打破只能在基本医疗保险基金中划拨的限制,比如,鼓励居民自愿购买。
 
  大病保险的保障范围和水平。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定大病医疗保险是要“对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。”并同时又指出“合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%”。于是就提出了如何理解“实际支付”的问题。“实际”支付从字面上应理解为事实上的全部支付。显然,“实际支付”与“合规医疗费”之间是有明显差别的。例如,笔者对一些地方新农合的调查显示,按合规医疗费补偿和按实际支出补偿,补偿比的差距曾经高达15%~30%。重大疾病需要的医疗资源数量和种类都较多,往往会比较大幅度地超过社会基本医疗保险规定的范围,这样,大病患者的合规支出和实际支出之间,常常会有较大的差距,结果就会是合规支出补偿比看上去比较高,而实际补偿比则低得多。这种落差可能极大地影响参保人员的满意度。从这一点来看,针对大病制定合规范围时,需要大幅度地扩大基本医疗保险规定的范围,尽量缩小实际补偿比例与按合规支出计算的名义补偿比之间的差距。当然也要避免不必要的浪费是必须遵从的原则。其实,改革支付方式(如实行按病种付费或按病例付费)也可以较好地解决这个问题。大病医疗保险会有一个逐步发展的过程,在初期,筹资水平低,重点应是探索制度建设,而不要一下子把它的作用宣传得多么大,把补偿的水平规定得那么高,使人们产生不切实际的预期。在扩大试点的时候,应该要让大病医疗保险回到它筹资水平的现实基础上来,按“以收定支”的原则确定补偿比例,而不是相反。
 
  还有一些技术问题亦有讨论取得共识之必要。例如,关于设立起付线的问题。保险中设定起付线主要的目的是要防止或减少需方的道德危害的风险。作为“第二次补偿”的大病医疗保险,再设定起付线实难发挥这种作用,并且还会把相当一部分大病患者排除在这个制度的保障范围以外(取决于起付线的高低)。这与建立大病保险制度的初衷也不一致。
 
  大病医疗保险试点还有不少问题尚待探索和回答,慎行之以免走弯路,是应该采取的科学态度。 (作者系四川大学公共卫生学院教授) 编辑 王朝君

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