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“药房托管”的利与弊(2014.04)

2014-07-22 14:39:26 来源:
  “药房托管”能否解决以药补医
 
  文/胡善联
 
  最近一段时间,康美药业异地托管80多家医院药房的业务,掀起了新一轮药房托管的热潮。其实,“药房托管”这种改革形式在我国已经有十多年的历史,并且几经起落。
 
  “药房托管”为何再次兴起
 
  2010年起商务部接管药品流通行业管理工作,在《药品流通行业“十二五”规划》中明确提出借鉴国际经验,探索医药分业。具体措施是推动医疗机构门诊药房社会化,所有符合药品经营企业质量管理规范标准(GSP)的药店应自动获得处方药销售资格和医保定点资格。
 
  不可否认商业部门发动的“药房托管”也是在探索公立医院的改革模式。其意图是希望中国也能够仿效其他国家,做到由医生开处方,患者拿处方到社会药房去配药,既能使医药分离,又能使药品零售企业得到一个飞跃的发展。医院的门诊药房从医院里“剥离”出去后,从组织体制上达到“医药分开”。
 
  根据以往的实践证明,“药房托管”并不能解决公立医疗机构的“以药养医”、“以药补医”的问题。在目前医院补偿机制没有彻底解决的情况下,医院会向托管药房的企业索取管理费用,从药品销售的利润中提成一定的比例返还给医院,而且会随着托管药房盈利的增加,医院索取的管理费用也会不断地提高,最后,直到企业不能承受,“药房托管”告吹为止。所以,药房托管并没有真正切断“以药补医”的机制。那么,既然药房托管的“前车之鉴”已经宣告失败,为什么2013年后又再一次掀起新一轮的“药房托管”热潮呢?那一定是药房托管措施出现了新的机遇,或者是政策的推行出现了新“窗口”时期。
 
  “医药分开”政策是2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出的,将“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”作为改革的“指导思想”。政府倡导的医药分开的意图是切断公立医疗机构“以药补医”的机制。2009年~2011年的三年医药卫生体制改革中,当基层公立医疗机构全部配备和使用基本药物,实行零差率销售后,基层卫生机构已经彻底切断了通过销售药物获取收益的途径。药房从过去的创收中心转变为消耗成本的单位,医院不仅没有了药品收支的结余,而且需要支付药剂科人员的工资奖金、承担药品库房的租金和药品损耗的费用。因此,一些医院和基层医疗机构为了减轻自己的财政负担和达到收支平衡,也乐意将药房的人员和业务剥离出去,由药品零售企业去经营管理。“药房托管”可以将实行药品零差率销售的亏损补回来,对那些无力全额补偿基本药物零差率的地方政府、此举也可减轻政府的负担。有些地方政府积极支持此项改革,利用行政权力大力推行。从商业部门来看,如果今后二级和三级医院的门诊药房也能全面托管的话,还有大量非基本药物和高新特药的销售,其利润是及其可观的。
 
  国情差异需正视
 
  全球很多国家,包括我国的香港和台湾地区,80%的门诊服务是由私人开业医生或全科医师提供的。在他们的诊所中一般没有条件设立药房,患者直接去社会药房配药已成为社会惯例。同时需要个人支付一定数量的药事服务费(相当于处方费或调剂费),药品的费用则由国家卫生服务体系或社会医疗保险制度支付。国外的药房不仅销售处方药和非处方药,还经营化妆品、日用品类的销售,因此被称为“药妆店”,由于健康保险制度的严格监管和药师的职业道德精神,绝对不会发生“以物代药”销售的情况。
 
  但是,中国的国情与其他以市场经济为主的国家有很大的不同。中国人口众多,门诊服务量大。95%以上的医务人员受雇于公立医疗机构,80%以上的门诊服务是由公立医疗机构提供的,大城市中医师多点执业或私人开业的比例还不到总门诊量的5%。在中国的卫生总费用构成中,75%~80%的药费是在医院的门诊和住院中发生的,社会零售药店销售的药品费用只占到总药品费用的20%~23%左右。医院药剂科具有大量高资质的药师,担负起临床药学的研究,指导患者合理用药、药物不良反应监测和医院用药目录的制定。如果全国的医院门诊药房全部由药品流通行业来托管经营,合格的药师队伍的缺失将会面临巨大的挑战。一旦发生由于药物质量问题引起的不良反应,责任主体是医院还是社会药房就成了问题。医院很难控制药品费用和个人支付的比例。说不定商业贿赂发生的几率和腐蚀医务人员的机遇也会大大增加。
 
  
 
  “药房托管”的“利”是彻底切断药品收入与医院的联系。尽管目前医院门诊药房托管的所有权和经营权是两权分离的,但最终社会药房要成为两权合一的独立企业单位。医疗机构通过加大政府投入、通过医疗和健康管理服务获得主要的筹资来源。从此医院和医生不会再有通过销售药物来牟利的动机。医生获得应有的尊严,医患矛盾会得到一定程度的改善。药师队伍可以专心从事药学服务,提高医疗质量,同时医院可以做到药品零库存,精简药房人员,降低药事服务成本,降低医院的开支。
 
  “药房托管”的“弊”是托管的做法是一种变相的“以药补医”方式,没有从根本上切断销售药物的利益链,医生仍有拿回扣的动力,而且会变得更加隐蔽,造成监督管理的困难。医院的财务会计项目发生改变,门诊的药品费用不再是医院门诊的收入和支出项目的一部分。医院只计算医疗服务的收支费用,不会考虑患者的药品费用负担。医保定点的社会药店数量会有进一步扩大。托管后的药房其性质发生了变化,社会药房零售药品,需要缴纳营业税和增值税,同品同规的药品价格与原来享受免税政策的医院门诊药房的药价相比也难以进一步下降。以医院为主体的药品招标体系将会不复存在。更有甚者,“药房托管”后受托方可能为追求利益最大化,运用托管的机制,垄断药品进货渠道,排斥其他药品生产、经营企业的药品,或优先选择进销差价大的药品,利润空间小的药品可能被排斥。一个药品要进入医院的话,又增加了一个“婆婆”。总之,“药房托管“既不能解决公立医院“以药补医”的问题,对期望降低“看病贵”的医改目标也未必会有多大的帮助。
 
  (作者系国务院医药卫生体制改革专家委员会委员、复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授)编辑 王朝君

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