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“行政化”与“碎片化”的轮回该休矣(2014.04)

2014-07-22 14:39:05 来源:
  
 
  文/徐杰
 
  我国县域卫生资源的管理基本是在“行政化”和“碎片化”两种状态间轮回。行政化的特点是由政府众多的行政机构按照各自的规制分割管制卫生服务各种要素,如人员、经费、资产、药品等,并且是参照行政机关的管理方式进行管制,其后果是效率低下。碎片化的特点是由多元主体分割管理,即便是同属于政府举办的公立机构也是各自为政,各行其是,其后果是成本过高。当效率低下的矛盾凸显时,便出现碎片化的取向;当成本过高的矛盾凸显时,便出现行政化的取向。几十年中,这样的轮回怪圈已经反复多次。
 
  去“行政化”与“碎片化”,集约化管理也许是好办法。
 
  集约化管理能去“行政”与“碎片”?
 
  县域卫生资源集约化管理是指由一个明晰责任主体,以公益性公司运作模式,对县域内卫生服务和医疗保障实行统分结合的经营模式。这个责任主体可称作“县域健康管理中心”。
 
  “县域健康管理中心”的基本特点有两个,一是责权对应的经营主体,以此区别于“行政化”;二是统分结合的管理结构,以此区别于“碎片化”。
 
  “责权对应的经营主体”是指政府把用于卫生服务和医疗保障的各类资源集中交付“县域健康管理中心”经营管理,同时明确其承担县域居民健康服务的责任,并建立严格的问责制。改变卫生资源由政府众多部门以行政手段分割、却没有确定责任主体的现象。
 
  “统分结合的管理结构”是指县域内各级各类公立卫生机构都属于“健康管理中心”的分支机构,由健康管理中心统一设定职能,配置资源,但各分支机构仍作为独立的核算单元,避免“大锅饭”。同时由“健康管理中心”统管县域居民的医保资金,用既定的医保资金为县域内居民提供基本卫生服务,或是向县外“代购”卫生服务。“健康管理中心”既是县域公立卫生机构的“总经理”,又是县域居民医疗费用的“总管家”。
 
  县域卫生资源集约化管理的构想并非空穴来风。卫生改革实践中涌现的众多举措是构建“县域健康管理中心”的雏形,比如,乡村一体化管理、县乡联合体、乡村签约服务、均等化公共卫生服务、合作医疗总额预付、会计委派制、乡镇卫生院收支监管中心、乡镇卫生院经费总额包干、药品器械集中采购等。实践中的这些点点滴滴都可以作为构建健康管理中心的元素。这些元素孤立运作时往往收效甚微,甚至顾此失彼,但如果把这些元素的精髓吸纳整合在县域卫生资源集约化管理的框架内,就能够形成组合效应,并逐步浑然一体。
 
  集约化管理谁来管怎么管
 
  属性——健康管理中心是受县级人民政府委托、统管县域内医疗卫生的公共资源、用以提高居民健康水平的经营机构。健康管理中心的基本职能是依据成本效益原则,在公立卫生机构中配置要素,实现各类要素的优化组合。它既承接了行政机关的部分管理权,又掌控了服务机构的部分经营权,是县域居民健康管理的责任主体,也是接受政府问责的唯一机构。
 
  设置——健康管理中心的设置有三种模式可供选择:一是兼并:以县级医院为主体,县疾控中心、卫生监督所、妇幼保健机构并入,同时将政府相关部门的管理职能转移过来。这种模式的优势在于可以充分利用县级医院已经拥有的经营队伍,劣势在于县级医院缺乏基层卫生管理和公共卫生管理能力,基层卫生服务和公共卫生服务有可能因此被削弱。二是新建:按照健康管理中心属性新建。这种模式的优势在于可以量身定做,针对性强,但涉及到增设机构和编制,铺新摊子,难度很大。三是改建:在县级卫生主管机关的基础上,通过政府相关部门权力和责任的横向转移,以及卫生服务体系经营权的纵向调整,改建为县域健康管理中心。这种模式的优势在于两点:一是县级卫生主管机关的职能与县域健康管理中心比较接近,过渡相对容易;二是不涉及增设机构、编制,不需要铺新摊子。困难在于两点:一是政府部门间权力横向调整可能面临阻力;二是县级卫生主管机关由单一的行政机构改造为具有管理职能的经营主体需要有一个过渡阶段。
 
  链接——健康管理中心需要完善三类链接:一是与政府的链接,核心是责任与权力的关系。政府的职责是投入和监管,健康管理中心必需能获取政府的足额投入,政府必需能实现对健康管理中心的有效监管。二是与卫生服务机构的衔接,核心是统与分的关系。健康管理中心既要掌控一定的经营权,实现对卫生服务机构行为的有效调控,又要确保卫生服务机构充满活力。三是与医保基金管理的链接,核心是利益实现点的调整。由靠消耗医保资金获取收益,转变为靠控制服务成本获取收益;由用别人的钱为别人办事,转变为用自己的钱为别人办事。
 
  集约化管理的利弊预测
 
  优势一:去除行政化,提高效率。去除行政化并不是要淡化政府主导,而是要改变政府主导的方式,卓有成效地体现政府主导。行政化的症结在于由政府众多部门分割管理权,按照行政机关的模式管理服务机构,无视价值规律,忽略经营管理。去除行政化的要领在于按经济规律办事,提高经营管理能力,进而提高服务效率。
 
  优势二:防止碎片化,降低成本。医疗服务的特殊属性在于它不可能像其他商品那样通过众多市场主体的自由竞争实现质优价廉。相反,盲目设置、无序竞争的后果只能是推高服务成本,即使在公立卫生机构之间也是如此。实现集约化管理,提高整合县域卫生资源,倡导合作,淡化竞争,实现各级各类卫生机构互补共济,旨在降低成本。
 
  优势三:变革支付方式,改变服务模式,促进分级诊疗。在县域范围内实现卫生服务体系与医疗保障体系合二而一是可行的。从用别人钱为别人办事,转变为用自己钱为别人办事,可以从机制上改变过度医疗,遏制医疗费用的过快增长,推进卫生服务由“疾病管理”向“健康管理”过渡,促使卫生服务的“关口前移”,也使“分级诊疗”成为医疗机构成本管理的必然选择。
 
  对可能出现的问题需要警惕:
 
  1.限制需求:特别是对医疗需求的限制。这也是“用自己钱为别人办事”很容易派生的问题。对应措施可以考虑两点:其一是分项核定成本,固化人力成本和管理成本在总成本中所占的比例,确保有足额资金用于卫生服务的物耗;其二是在政府预算的“代付”和医保基金的“统付”之外,通过调节“自付”比例满足不同层次的需求。
 
  2.发展减缓:高技术、新项目的应用以及扩大固定资产规模的后果不再意味着扩大收入,而是意味着增加成本,卫生机构发展的内在动力由此弱化。对应措施也可以考虑两点:其一是基本建设和设备购置由政府统筹规划,实行“钥匙工程”,不再靠卫生机构创收;其二是根据高技术和新项目的诊疗层次,适度调整价格和自付比例,以保护卫生机构谋求发展的积极性。
 
  3.垄断经营:当众多的供方在集约化经营的模式下实现联盟后,很容易形成垄断。对应措施可以考虑两点:其一是使各服务机构仍作为独立核算单元,使各机构之间形成内部竞争;其二是推行契约服务,由居民自主选择服务机构签订契约。通过经费跟着服务对象走的机制,增强居民的选择权。还有很重要的的一点是:如果服务机构利益不是靠增加收入,而是靠控制成本,也就不存在“垄断利润”。
 
  4.监管机制:县域健康管理中心拥有三大权力:一是卫生资源配置权(包括政府直接投入的服务补贴和间接投入的医保资金);二是政府对公立卫生机构的管理权;三是公立卫生机构的部分经营权。“三权一体”是集约化管理的需要,但如果没有严格的监管机制,必然要出现问题。应对措施可以考虑三点:其一是委托评估。由县级政府委托省级卫生主管机构组织对县域健康管理中心职能履行状况进行评估,重点是健康指标;其二是充分发挥纪检、监察和审计机构的监督作用;其三是建立严格的问责制,由县级人民政府对县域健康管理中心实行制度化问责。
 
  (作者系安徽省农村卫生协会副会长兼秘书长)编辑王朝君

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