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决定医生收入水平首先是市场因素(2014.02-3)

2014-02-25 15:25:54 来源:中国卫生

  

  文/上海财经大学公共经济与管理学院院长 俞卫

  在十八届三中全会精神的指导下,公立医院在新的一年中如何改革是群众最为关心的问题之一。

  公立医院改革从以药补医、价格调整、财政政策、人事制度、治理模式等各个角度进行了探索实践,但是群众对公立医院的服务仍然不满,而医护人员也对当前的工作环境和管理方式多有抱怨。笔者认为,医生薪酬制度是众多问题的根本,要保证医务人员薪酬水平不断增长,公立医院的“结余”就要不断增长,但是当药品加成减少、价格调整不完全、财政补偿不配套时,诊疗方式就会被刚性的薪酬需求扭曲,使得医疗费用即超出了政府和一般群众的支付能力,也背离了质量和成本效益最优的基本原则,凸显了逐利的本质,从而导致了医改各项政策的失效。因此,要解决当前医疗服务中的众多问题,医生薪酬制度改革是无论如何绕不过去的。但是这个问题长期以来受到事业单位等行政体制改革滞后的制约而无法展开,这次十八届三中全会明确提出“加快公立医院改革,落实政府责任,建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。”使医生薪酬制度改革成为今年公立医院改革的期待。

  改革医生薪酬制度除了行政体制的障碍需要突破之外,还有两个技术问题需要解决:一是薪酬水平,二是薪酬支付方式。薪酬水平决定了医生的质量,支付方式决定了医生的工作效率和诊疗服务行为。如果劳动力市场是完全竞争的,根据人力资本理论,医生的薪酬水平是由学医所需人力资本投入决定,但是,世界各国医生薪酬水平差异很大。例如,2010年全科医生平均薪酬与社平工资的比例在法国是2.1,而英国是3.4;专科医生在法国的比例3.54,而荷兰则为5.44(均为自雇)。以上数据显示医生薪酬水平不能简单地由人力资本理论来解释,这给我国医生薪酬水平的制定带来了困惑。

  薪酬支付方式在医疗行业也比较复杂,对于一般生产行业,产品标准易于制定和监督,支付方式主要解决生产效率问题。因此,薪酬同产量直接相关会产生很有效的激励,典型的例子是计件工资。对于医疗行业,问题就复杂了。首先,医生可以决定诊疗方案,包括做哪些检查,用什么药品,采取何种治疗方法(手术)等等,而这些诊疗方案常常因人而异,很难标准化。从这个角度考虑,医生薪酬的支付方式应该同诊疗方案脱钩,不能让经济利益影响诊疗方案。

  目前,公立医院在薪酬水平和支付方式两个方面的问题都十分严重。医生薪酬主要部分来自于医院的结余,政府规定的工资一般不到医生总收入的三分之一。由于医疗服务的需求刚性很强,医生可以主导诊疗方案,医院可以利用自己对医疗服务的垄断能力来增加收入。同时,影响医生收入的还有当地的经济水平,医疗保险的筹资水平和管理方式,政府对医院薪酬管理的力度等等,导致优秀医生资源都集中在经济发达地区的大城市。总之,公立医院医生薪酬水平十分扭曲,既不能保证医生队伍的素质和数量,也不能保证我国人口分布的合理需求。

  公立医院医生薪酬的支付方式问题更大。由于医院需要保证医务人员收入的高水平和稳定增长,很多医院是通过二级核算的方式来决定医院结余的分配,即以科室的创收能力为主要参考因素来分配奖金收入。在这样的分配机制下,几乎每一位医生都很清楚自己诊疗行为产生的“结余”对科室和本人收入的重要性。这种“结余”同收入的紧密联系导致了我国公立医院医疗服务的强烈逐利行为,这也是为什么政府一再强调公立医院缺乏公益性的根本原因。

  医生薪酬改革必然要从收入水平和支付方式这两个方面展开。社会对医生薪酬水平应该有一个基本认同,必须摆脱行政体制下事业单位之间不切实际的比较。决定医生收入水平的首先是市场因素,应该为保证一支具有优秀素质的医生队伍提出一个合理的薪酬水平。其次,要强调医疗服务水平在不同经济水平地区的均等,应该由政府干预,让同等水平的医生在不同地区享有相当的生活水平,在市场经济下要保障不同地区平等医疗水平的薪酬制度。

  支付方式则必须改变薪酬同医院或者科室“结余”挂钩的机制。公立医院的管理部门要对医生薪酬支付方式有明确的管理条例。首先,公立医院结余中有多少可以用于职工薪酬分配要有明确的规定,必须放弃医院自负盈亏的机制。对于创收能力强的医院,“结余“分配也只能根据绩效给予合理的奖励,多余部分应该返还给社会,或者社区。对于由于社会目标和服务内容的原因而创收能力弱的医院,只要是工作效率和质量好(绩效好),政府应该通过财政手段来保证医务人员的合理工资。

  总得来说,公立医院薪酬改革的关键是政府和医院管理部门责任心和魄力,既然我们要求公立医院在医疗服务方面体现公益性,那就绝不能让医院自己解决收入问题,不能把政府的责任随意转嫁给医院,我们期待公立医院的医生和院长在新的一年中能有一个与社会目标一致的薪酬激励机制,让人民办的公立医院回归人民。编辑 王朝君

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