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医改方向是医疗资源社会化(2014.02-1)

2014-02-25 15:24:18 来源:中国卫生
  

  文/蔡江南

  医改中有三种代表性观点,即政府主导模式、市场主导模式、社会主导模式。商业化、市场化的医改方向,事实证明无法取得成功,政府主导模式又存在理论上的先天不足:医改认为大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质,营利性市场主体干不了、干不好或不愿干,因此必须而且只能由政府来发挥主导作用。实际情况是,绝大多数医疗卫生服务都是私人产品,不是公共品。

  因此,中国医改的方向应该是医疗资源社会化:在市场准入方面,对社会资本一视同仁;在布局规划上,政府只做市场不做的事情,让社会资本去做有利可图的事情;在行政评级上,取消医院和医生的政府行政评级;在事业编制上,取消医疗机构的事业编制;在科研项目上,根据研究人员的能力一视同仁;在社会医保上,对社会资本一视同仁;在行政定价上,取消政府行政定价制度,建立利益相关方的多元价格谈判机制。

  减少政府直接办医还没有形成共识

  什么是成功的医疗卫生体制?医疗卫生体制有两个维度,一是筹资,即病人看病谁来买单,一种极端的情况是100%病人自己掏腰包,另一极端则是病人自己一分钱不用掏,全都是政府、社会医保来买单。另一个维度是医疗供给体制,一个极端是政府控制所有医疗机构,另一个极端是所有医疗机构都是高度竞争的营利性私人机构。

  现实中,很多国家的医疗卫生体制都可以在这两个维度所组成的坐标系上找到对应点。英国医疗花费主要通过全民医保体制买单,政府出资高,病人自付比重小,医疗机构大多数都是公立医院,印度则恰恰相反,大部分都是病人自掏腰包,绝大多数医疗机构是私立的。介于二者之间的是德国,主要通过社会医保支付,个人支付少,医疗机构绝大多数是民营医疗机构。

  从这个角度来说,看病贵跟筹资有关,看病难跟如何提供医疗有关。我们不难做出这样的判断,从筹资角度来讲,医改目标就是要降低个人付费,增加保险作用,在办医方面,增加社会和市场的作用,减少政府直接办医。

  但中国对这一问题,没有真正深入的讨论,也没有形成一个共识。

  中国的情况比较复杂。从筹资情况来讲,改革开放以前,中国类似于英国,改革开放以后,个人自付比重越来越高。1978年,我国个人支付占医疗费用比重为20%,2000年最高时接近60%,政府支出和社会医保支出下降。虽然新医改后这种情况开始逆转,但是目前,个人费用仍然占35%,尤其是在我国不同地区人群之间差异巨大的情况下,部分人群的个人支付占比非常高。

  而中国的医疗供给方式则呈现二元化体制:一方面,医疗机构管理上仍然保留了计划经济的一些特点,偏向于高度集中,最核心的是医疗机构的人事管理上,包括医疗机构领导人的任命、职工编制的控制、收入分配比重的控制;但另一方面,医疗机构本身的资金来源接近于市场化,从全国平均情况来看,公立医院90%的收入来自于市场,即病人和医保,只有10%的收入来自于政府。因此,中国的公立医院既有计划经济的影子,又有市场趋利的行为。

  所以要切实缓解解决看病难、看病贵问题,中国医改从筹资角度应该强调公平和公共,社会风险的分担,个人的付费比重小,从医疗服务供给角度应该讲求效率,提高医疗机构竞争性。

  这就必须实行社会主导模式,在筹资和生产这两个支柱上,具体表现为中间大、两头小的橄榄型结构,即大社会、小政府和小个人。

  我认为,比较理想的筹资结构目标是,将个人现金比例控制在20%或以下,非政府保险达到约50%,政府出资约30%。 而比较理想的医疗机构的所有制结构是,公立医疗机构大约30%,营利性医疗机构大约占20%左右,而社会化的非营利性医疗机构占大约50%。

  医院资源不应属于部门或私人

  在中国,政府通过市场准入、卫生规划、行政评级、编制、科研、社会医保、定价七条绳索,将整个医疗资源控制在行政权力下。

  这导致中国公立医院具有四大特点:首先,价格结构和激励机制扭曲,一方面医院无法根据医疗服务的规律和长期发展的需要,病人的需要,对人、财、物进行统一的管理和调节,缺乏经营管理自主权。但另一方面,政府和社会在许多方面又缺乏对医院有效的监督和约束。第二,医院既具有强烈的创收动力,又具备强大的收入手段,因此,无论政府采取什么措施,医院总能够从病人那里获得补偿。第三,政府垄断造成医疗资源严重缺乏。同时医疗资源在医院之间、地区之间、城乡之间的配置严重向大城市的三甲医院倾斜,优秀医务人员缺乏流动和兼职,造成病人流向的严重倾斜和资源使用浪费。最后,医院缺乏竞争压力,缺乏改善服务质量的动力。

  中国医疗的长期发展,在公立医院结构上要做出改变,让社会性非营利医院逐步占据医院的主导地位,使医院资源不属于任何行政部门或私人,设施和设备向社会开放,供签约医生使用。

  2009年,美国社会非营利性医院占医院总数的53%,而私立营利性医院仅占21%,这与美国在世人眼中市场化最强的体制形象其实并不相符。事实上,美国医疗机构也是橄榄型结构,关键的问题不是医院是否创造利润,而在于利润归谁,在私立医院,利润用于分红,而在社会非营利性医院,利润用于医院内部发展。

  中国目前2万多家医院中,公立医院占了2/3,病床数占比高达90%,这些医院的收入结构同美国的社会非营利性医院差不多,收入从市场来,政府支持少。所以中国很多公立医院是挂羊头卖狗肉,打着公立医院的招牌,实际上并不是真正意义上的公立医院。

  我们应把公立医院做成名副其实的公立医院,这种公立医院占医院总数比重不用太大,大多数医院还是要成为社会非营利性医院。否则,像现在这样,公立医院争抢可以赚钱的市场,而让社会资本去偏远地区办医,同时在许多配套政策上不给民营医疗机构以同等国民待遇,这样政府提出要把10%的民营医院病床比重比重提高到20%,是不可能做到的。

  让大多数医生逐步成为自由职业者

  目前,社会资本办医面临的最大困难是人才,所以我们必须让大多数医生逐步成为自由职业者,与医院建立多元化的合同关系,在多家医院行医。

  中国公立医院目前实行的是行政化的人事制度,有着不同行政部门的隶属关系和严格的行政等级制、医院管理层的行政任命制和行政定编制度,使得医生与医院建立的是一对一的行政隶属关系,医生具有事业单位的准公务员性质。

  医生和医院的唯一隶属关系决定了毕业生如果不想失业,只有三种选择:经过激烈竞争进入意味着光明前途的三级医院,到事业前途发展受限的二级医院和基层社区去,或者转行。

  所以我们会看到,中国非常缺乏有资质的医生,1998-2011年,我们一共培养了300多万名医学毕业生,新增医生却只有46万多人,大量的毕业生选择不当医生,而有限的医学毕业生对三甲医院趋之若鹜,没有人愿意到基层去,病人也就沉不下去,即使我们在形式上搞家庭医生签约、社区签约,病人仍然照样到大医院排队,找专家看病。随之带来了恶性循环:医生职业在中国越来越没有吸引力,越来越多的优秀人才不愿意投考医学,高质量的医学人才资源越来越少,进一步加剧了医生的缺乏。

  在这种一对一雇佣的就业体制下,不可能真正实现医生的多点执业。医生,尤其是专家,是所有医疗资源中最稀缺、最宝贵的,对医院来讲,专家是最大的竞争力,怎么可能和竞争对手共享?所以就算规定医生多点执业不需要所在医院批准,但是医生仍心有余悸,不敢出去,因为饭碗在这,事业在这,得罪了雇主,以后日子还怎么过?

  国外医生和医院的关系与中国不同,大多数医生或者开个人诊所,或者合伙开团体诊所,医生与多个医院建立合同关系。美国只有大约20%的医生是医院和医学院校的雇员,大多数医生同律师一样,是自己的老板或者合伙人。

  在这个体制下,医生可以将病人推荐到签约医院去,外科医生可以在不同时间到不同医院开刀,使用不同医院的资源。弹性合同关系实现了社会化:三甲医院的好设备、好手术室,不仅仅向自己的雇员开放,而是向所有签约医院和医生开放,专家的宝贵资源不再被某个医院垄断,医生也不用担心失业问题。

  医生收入也将大幅上涨。国际上全科医生平均年收入大约是社会平均工资的3倍,专科医生大约是4倍,其中大多数国家的全科医生都是靠自己开诊所来获得收入,而不是作为医院雇员靠工资来收入。全科医生需要激励性更强的就业方式,因为专科医生有其他的收入弥补方式,比如科研经费、社会地位、名誉等,而全科医生没有这些。因此作为主要看常见病、多发病的医生,他们需要更强的经济激励机制。而我们国家恰恰相反,政府把基层包下来,实行收支两条线,把全科医生养起来,所以全科医生在中国最没有吸引力,拿多拿少差不多,造成了人才的流失,有技术的全科医生都往上级医院走。

  (编辑整理   刘也良)(作者单位:中欧国际工商学院)

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