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降低医保基金结余刻不容缓(2014.01-2)

2014-01-27 09:32:52 来源:中国卫生

  

  降低医保基金结余刻不容缓

  文/顾昕

  最近,有媒体报道,到2012年底,全国城镇基本医疗保险累计结余7644.5亿元。一方面是老百姓看病难看病贵,另一方面是医保基金“钱多到花不出去”,医保基金的管理正面临效率难题。

  医保基金有大量结余,是一个存在多年的客观事实。我国基本医疗保障体系中有三个公立医疗保险,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。结余多的问题在三个保险基金中都存在,只是程度不等而已(见表1)。

  基金结余面临贬值风险

  到2012年底,城镇职工医保基金累计为6884.2亿元,城镇居民医保基金的累计结余为760.3亿元,合计7644.5亿元。此外,新农合基金累计结余为754.9亿元。各家媒体喜欢笼统地说中国医保基金结余7600多亿元,这个说法不大确切。事实上,并没有所谓的“中国医保基金”,而是有三个不同的医保基金,前两个由人保部管理,后一个由国家卫生计生委(原卫生部)管理。

  考虑广大参保者看病治病的自费比重依然较高,医保基金结余较多就意味着现行的医疗保障体系运转不良,未能很好地发挥其应该发挥的医疗保障功能。本来,医保的功能就是缓解“看病贵”。在过去的五年内,我国医疗保障体系固然有了很大的发展,民众“看病贵”的问题也得到一定的缓解,但还没有得到根本性的缓解。之所以如此,医保基金结余过多自然是原因之一。此外,众所周知,医疗费用的上涨幅度远远超过CPI的涨幅,医保基金的结余将面临大幅度贬值的问题。

  中国的医疗保障水平低到何种程度,精确的统计数据无法详细给出,这是因为中国医保统计数据的发布情况极其糟糕,很多基本的统计数据根本没有发布。无论在各地,无论是人保部门还是卫生部门,医保基金运行的很多统计数据都不公开透明。在每年的两会上,各路代表尤其是医疗卫生界的代表秀出很多吐槽的本事,但对于医保基金运行的公开透明竟然很少有像样的呼吁。尽管如此,我们依然能够依据各种迹象判断,中国的医疗保障水平与发达国家没法比。中国已经进入世界银行所列的“中高收入国家”行列,而在这一类别中,中国的医疗保障水平也偏低。

  舆论普遍认为,“中国医保基金”大量结余的事实,已经存在相当长的时间,但同时却有很多中国民众看不起病或看了病后只能放弃治疗的严酷现实。这个问题的确由来已久。笔者本人在2008年~2009年期间对医保基金结余进行过专门研究,有如下基本结论:第一,由于筹资水平本来就不高,再加上其他原因,新农合基金当年结余率不高,但累计结余依然不少;第二,城镇居民医保的基金结余率相当高;第三,城镇职工医保基金结余可用“巨额”来形容,这其中个人账户与统筹基金大约为三七开;第四,医保基金的资金沉淀一方面造成医疗保障水平不够高,另一方面导致宝贵的医保资金日趋贬值;第五,医保基金结余问题的肇因,主要是医疗保险管理理念的偏差。令人遗憾的是,这些结论,今天依然适用。

  那么,中国医疗保障体制在理念上是否有必要进行一些调整或改变。在2008年前,人保部门和卫生部门医保基金管理的流行理念是强调基金安全,并认为基金结余越多越好。这一理念简直是糊涂至极。舆论的批评产生了一定的作用。自2009年,理念有所变化。新农合转变最快,由于其筹资水平相对较低,其当年结余率大幅度下降,但城镇职工医保和城镇居民医保的理念转变则相对迟缓。当然,城镇职工医保存在个人账户问题,大约有三四成结余在个人账户中,基金管理部门尽管想了很多办法来盘活这部分基金并有一定效果,但依然有很多参保者的个人账户沉淀了大量基金(利息很低很低)。城镇职工医保还有退休参保者免于缴费的问题,而退休者老龄化的趋势十分显著,这意味着城镇职工医保基金不得不留出一定的结余为以后日益增多的老年参保者看病治病。但是,这种做法很不可行,因为留下来的钱会日益贬值,以后还是不够用,早晚还需要国家财政填窟窿。实际上,这是中国现行医疗保障体系中的一颗尚未引爆的定时炸弹。

  建立一体化全民健康保险

  很多人关注如何测算和确定中国医保基金结余的科学合理的区间?对于城镇居民医保和新农合来说,比较简单。考虑到两个医保基金都有高额累计结余,因此,在未来的若干年内,完全可以执行“当年零结余”的政策或原则。这需要医保基金建立良好的公共预算制度,把当年筹集上来的医保基金花出去,让参保者得到较高的医疗保障。同时,可以动用一定比例的累计结余,对那些为参保者提供了良好医疗服务的定点医疗机构予以奖励。

  城镇职工医保的合理结余率测算比较复杂,这需要几方面的数据:(1)职工参保者与退休参保者的比例,即负担率,这个数据比较容易获得;(2)退休参保者的老龄化程度,这需要相应的人口统计学数据;(3)各年龄组别老年人的平均医疗费用。但无论怎么算,未来都是不够的,这是毫无疑问的。因此,城镇职工医保是要不要根本改革的问题,而不是如何计算“合理结余率”的问题。

  2012年,笔者进行了一项研究,论证了中国医疗保障体系系统性大转型的可能性。具体思路是:(1)停止城镇职工医保;(2)建立由参保者缴费和国家财政补贴作为筹资来源的全民健康保险,具体做法可以是所有参保者每年缴费200元,国家财政每年补贴800元,缴费和补贴额随人均GDP的增长而增长;(3)在国家层面建立独立公法人全民健保总局,并在各省(直辖市)建立分局;(4)各省全民健保局负责为参保者集团购买“基本的”医疗服务,而依照上述筹资水平,“基本的”医疗服务至少能达到现行城镇职工医保的水平。我们的研究还对现行三保险碎片化制度如何过渡到单保险一体化制度进行了详细的讨论。

  十八届三中全会《决定》提出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”,这是否意味着将尽快实现城乡居民、职工与居民农民医保上的同等待遇,实现医保全民公平。最好的改革方略就是推进一体化的全民健康保险,大家的缴费水平一样,待遇水平也一样,这不仅公平,而且效率也高。顺便说,如果各类参保人群的待遇水平千差万别,医保的跨地区支付和转移就始终无法实现。

  很多人呼吁尽快整合全国医保基金资源,实现城镇职工、城镇居民、新农合的全国联网,从而提高全国性医保基金的统筹、调度、保障等能力,同时有利于参保人员在全国任何一个地方就医报销,有利于人口和劳动力的流动。其实,这不仅仅是电脑是否联网的问题。这主要是制度设计的问题。现行碎片化医疗保险的待遇水平和待遇结构各地(甚至到区县一级)各不相同,即便电脑能联网,对于那些病人来自五湖四海的医院,其医保办公室要面对待遇差别如此巨大、也就是自费标准如何不同的各地参保者,只有雇佣神仙才能正常应对。很多人对此问题根本不了解,凡事总会单从狭隘的技术方面去思考,或者是一厢情愿地认为电脑能搞定一切。

  要解决这个问题,还是需要我们刚才提到的医疗保障体系大改革。不思改革之道,总是指望在现行碎片化体系中小修小补,那是没戏的。顺便说,我们提出的建立一体化全民健康保险的方案,潜在的好处非常多,而促进医疗保险的省级统筹和跨地区支付,就是其中之一。当然,这一构想能否实现,关键在于国家财政,因为这需要从年度财政总支出中拿出8%~10%。这个比例从全球比较的角度来看当然不高,而且还是偏低的,但这需要中国的财政体制进行一定的改革。

  总之,鉴于三大医保基金都存在一定的结余,而且城镇医保基金的结余更多,即便医疗保障体系没有大的改革,提高比例是有很大空间。具体有多少空间,取决于各地三个医保基金各自的结余情况。但是,只要采纳新农合与城镇居民医保的当年零结余原则,相应参保者的医疗保障水平就能提高。至于城镇职工医保,目前尚难采用零结余原则,但当年结余率下降是大有可为的。降低医保基金结余,提高医疗保障水平,已经刻不容缓了。

  (作者系北京大学政府管理学院教授) 编辑王朝君

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