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医改需谨慎五个误区(2014.01-1)

2014-01-27 09:32:07 来源:中国卫生
  

  文/刘国恩

  十八届三中全会形成了关于中国未来发展的重大决定,把市场配置资源的基础性作用上升到决定性的高度。医改在新的发展阶段,应不应该以及如何去进行转型升级?从而避免走入误区。

  误区一:不清楚中国医疗服务体系矛盾的主次

  目前,中国医疗卫生领域各种问题——以药补医、医患危机、药价虚高、诱导需求等,都是中国医疗服务体系根深蒂固矛盾的表现形式,从经济学的角度来看,中国医疗服务体系主要矛盾是供不应求,从而滋生出这些问题。

  过去的35年中,中国医疗服务需求的决定因素,基本上都是市场力量驱动,包括了疾病谱的转型,吃穿用行各种条件发生的变化,这是人类社会共同经历的发展阶段。医疗技术的不断推进,以及中国开放市场等各种措施的推进,人均期望寿命的提高,老龄化程度的加快,都促进了医疗服务需求的不断增长。这是一个长期趋势,基本上是由市场决定因素推进的。

  反观中国医疗服务供应体系,它的决定因素基本上还是政府行政力量为主,而非市场力量。医疗服务结构的资源配置还深陷在计划体系里,这种适合计划经济的生产关系,现在越来越不相适应。

  目前,中国医务人员大多数还是机构人,在相当程度上约束了医生的生产力。医疗服务资源纵向流动也受阻,可以看到医疗服务体系仍然受制于非常强大的行政手段。在这个状态下发展,供应能力的步伐赶不上由市场力量决定的医疗服务需求,因此,出现看病难,看病贵问题,以药补医等现象。

  因此,如果抓住主要矛盾,就知道未来中国医改转型升级重点在于改变各种条件,这些条件中既有政府干预不到位的,也有政府干预越位的,但后者仍然是当前的主要问题。

  误区二: 强调医疗市场特殊性会让市场机制失灵

  市场配置资源的根本手段是“价格机制”。如果没有价格机制为供需双方的主体提供信息,这只看不见的手如何在千千万万的供需者中,为大家提供一个趋向于供需均衡的调整资源的信息呢?所以,价格机制在市场配置资源的过程中起着灵魂性的作用。

  有人说,如果价格在配置资源中能够起决定性的作用,那也是对一般市场而言,有些市场比较特殊,其中包括医疗卫生市场,价格机制在这里发挥的作用非常有限。笔者认为,医疗领域不应该搞“特殊论”,没有什么领域可以特殊到不服从市场经济规律。医疗卫生服务尽管有很多特点特征,但是它毕竟是一个服务市场。从供应方角度看,它也必须遵从投入产出的基本原理和成本约束。从需方角度看,服务价格越贵,负担越大,自然抑制需求,反之亦然。这些都是市场经济的一般规律,怎么看都无法得出市场机制在医疗服务领域完全失灵失效的判断。因此,一定要避免落入到所谓医疗服务市场特殊的误区:用“特殊论”抵制、否定实质性的医疗体制改革和市场开放,以及价格机制有效配置资源的决定性作用。如果“特殊论”当道,就无法调动全社会力量,解放医疗生产力,供应能力也难以满足不断增长的医疗服务需求,这是一个大是大非问题。

  误区三:政府主导作用与市场配置作用相互矛盾

  笔者不反对政府发挥主导的作用,问题是主导什么呢?主导服务市场吗?如何理解市场配置资源的决定性作用呢?是替代市场吗?是与民争利吗?都不是。

  政府的主导作用与坚持市场配置资源的决定性作用是可以统一相融的,这就是保驾护航、兜底保障的作用。比如,医疗服务市场发挥价格机制作用,有人欺诈怎么办,信息不对称怎么办,这是政府有责任也可以进行完善的。如果供需双方产生纠纷怎么办,政府应该有公正的司法制度帮助解决这些问题。当然说大一点,一个完善的、有效的市场服务体系还需要一个和平的国家社会环境,政府必须建立一支强有力的军队保护我们不受外国势力的侵犯,让大家能够放心、安心的参与市场经济活动。

  误区四:现代医院体系建设眉毛胡子一把抓

  针对常见病、多发病的门诊服务,必须通过大医院的改革开放,使其医生资源下沉社区的各类社会诊所,才可能转变医院导向的中国就医模式。医疗服务资源里有人力、物力、财力三个类型。其中最核心的就是人力。首先以人力为切入点,让资源下沉,才能够破局走出第一步。推动医生多点执业是第一步,最终是推动医生自由执业。

  在国外,大部分的疾病都是在基层的诊所完成,流行病学理论告诉我们,平均100个人在一年当中只有七八个人要住院。80%的疾病是门诊服务,是常见病、多发病,还有一些慢病的维护,这些不需要到大医院去,所以需要广大的医生分布在基层社区。这里最大的桎梏仍然是行政干预体系,以及附属在该体系的各种福利条件,如果能够通过改革,逐步减少这些行政制度的桎梏,让医生走出大医院象牙塔,机构和人分离,中国的医疗优质资源配置才可能有希望面向广大的社区百姓需求。

  误区五:医改的短期目标和长期目标未完全理清

  一个文明社会的国家医改的根本目的,短期来说是病有所医,长期来说是健康社会。二者虽紧密相关,但不是一回事,不能倒置。

  目前,发达国家经济总量拥有医疗卫生市场的比重,平均起来在10%左右,中国目前经济总量用于医药卫生市场的比重在5%左右。

  2012年底,我国经济总量是52万亿元,2020年中国的经济总量预计在80多万亿元,如果在2020年中国经济总量用于医疗卫生的比重在10%左右,也就是8万亿元左右,现在是2.5万亿元左右。那么,摆在每个国人前面就有一个非常关键的问题,还有7年时间,我们能做什么?应该做点什么?这关系到两个不同的发展路径问题。

  一条路径是继续目前以疾病治疗为中心的医疗模式,那么可以肯定在2020年轻而易举的花掉8万亿元。另一条路径是,可否把8万亿的三分之一或更少,用于促进全民健康的各种新兴产品和服务市场?上世纪90年,美国学者进行美国人死因的分析,其中60%左右与个人的生活行为和行为方式直接有关,个人所处的社会环境和经济环境大概决定了17%左右,还有13%左右源于遗传基因,医学手段决定的程度只在剩下的10%左右。分析至少揭示一个非常重要的信息,即个人行为通过健康促进,健康服务和健康产品的影响,要比医疗技术的影响程度更大。我们现在就可以做些积极主动的转型工作,使我国医疗模式的路径选择不完全都花在疾病的救治服务上,即建立所谓的大健康服务体系。

  国务院出台了《关于促进国家健康服务业发展的指导意见》,未来卫生资源相当一部分,可以用于前期促进健康的新产品和服务,而健康服务和医疗服务有一个本质差异,即前者有利于提高人们的健康水平、生命质量、家庭幸福、社会和谐,后者必定要以打针、吃药、住院,甚至死亡为前提和代价。

  还有就是住院服务的后延部分,现在大多数情况下,人都是在医院里面度过的后期康复和照料过程,这对家庭、医院、社会,以及特别需要住院床位的患者都没有一点好处,这就是国务院关于发展健康服务业的主题,笔者对其归纳了几大好处:

  第一,建立大健康服务体系有利于提升以打针吃药为中心的医疗服务体系的效率。

  第二,有助于和谐社会的建立。如果我们能够以促进健康为中心来推进这项工作,百姓在没有生病的健康阶段,就能够通过大健康服务体系,与家庭医生建立长期稳定的了解和互信关系,到了生病特别生大病的时候才有互信的基础,从而减少对立甚至恶意事件的发生。

  第三,有助于中国经济发展方式的转型升级。目前,中国经济的三大产业中,服务业严重偏低。如何提高服务业的经济比重,其中一个关键问题就是,在现代服务业中,哪项服务业可以发挥龙头作用?根据经济学诺贝尔奖得主福格尔教授的研究,对于欧美人来说,消费结构中变化最大也是最稳定的长期增长单项就是医疗和健康服务的开支。我们有理由去共享这些人类研究的共同认知,并付诸于改革实践,这不仅直接惠及国民健康,促进医改的转型升级,也有利于提升中国服务业的比重,更有效的加快转变中国经济的发展方式。

  (作者系北京大学国家发展研究院经济学教授,国务院国家医改专家咨询委员会委员)

  编辑王朝君

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