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补偿政策漏洞威胁医改成果(2013.12-1)

2013-12-30 10:51:35 来源:中国卫生
 

  2009年7月1日相关部委在医改的配套文件里推出了乡镇卫生院的补偿政策。四年多来,这份文件究竟产生了怎样的效应,它应该怎样调整,这是完善农村医改政策必须回答的问题。

  补偿政策漏洞威胁医改成果

  文/ 徐 杰

  在一项调查中我们发现,“补偿”是否足额的问题,有“足额到位”和“缺口很大”两种截然不同的说法:前一种说法多来自会议介绍和文字汇报;后一种说法多来自基层同志的非正式交流。

  财政补偿 “缺口很大”

  衡量财政对乡镇卫生院的补偿是否足额的标准,依照中共中央国务院2009年3月印发的《关于深化医药卫生体制的意见》,第十条明确指出:“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费,使其正常运行。”即政府对乡镇卫生院补偿的四项:基本建设经费、设备购置经费、人员经费、公共卫生服务经费。

  为搞清补偿真相,中国农村卫生协会课题组采取“剔除法”进行测算调查。方法是从政府对乡镇卫生院年度投入总额中剔除基本建设和设备购置经费、离退休人员经费、其他专项经费,剩余的经费即为实际补助的人员经费和公共卫生经费。再依据全县常住人口数和乡镇卫生院在编在岗人数测算出应补的公共卫生经费和人员经费,最后用应补数与实补数进行比较。课题组在3个省收集了13个县2012年对乡镇卫生院投入的数据,结果显示13个县应补人员经费为33509万元,实补人员经费为16939万元,人员经费实际补助水平仅为50.55 %。13个县中有12个县没有足额,有4个县在30%以下。有的县对人员经费甚至分文未补。所谓 “足额安排人员经费”其实是用公共卫生经费冲抵人员经费。

  必须提出的是,“应补人员经费”是以“在编在岗”人员为基数。13县核定的编制数为10727,在编在岗数9091,空编1633。如果按照人均经费4万元的标准(含基本工资、绩效工资、住房公积金、社会保障资金),因人员空编,财政对乡镇卫生院可以名正言顺地少补6532万,平均每县少补500多万。由于编制核定的标准本来就低,再加上空编,乡镇卫生院不得不在编外聘用。调查显示:13县的乡镇卫生院自聘2212人,自聘人员工资均由卫生院自筹,按人均4万元计算,卫生院需为此支付8848万元,每县平均681万。

  进一步测算发现, 13县乡镇卫生院公共卫生均等化应补经费为14853万,按核定的编制应补人员经费为40041万,两项合计为54894万,而两项经费实补额为31792万,仅为应补数的58%。值得一提的是,“基本建设经费”和“设备购置经费”13个县中有3个县分文未补。

  是“足额安排”,还是“缺口很大”,此时已一目了然!

  补偿政策自相矛盾

  为什么补偿缺口如此大,地方财政却仍然有底气声称“足额到位”,奥秘就在于其所实行的补偿政策不是按照中央规定的四项逐一核定,而是依据财政部财社【2009】66号文件的规定:“对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构,差额部分由政府在预算中足额安排”。这是一项足以让所有人都雾里看花的政策,明明逐项测算时存在巨大缺口,经过“核定收支”这道工序后,就变戏法般地成了足额补偿!其实道理很简单:收入多核一些,支出少核一些,需要补给的“差额”便大大缩减,巨大的补偿缺口就这样巧妙地隐匿在“核定收支”的迷雾里。

  回顾四年来的运行,可以清楚地看出这项政策的自相矛盾。

  首先是前后矛盾。在2010年年初政策刚启动时,财政部门的官员曾信誓旦旦地宣称:乡镇卫生院年终的收支差额由“财政兜底”。有此一说,当时惴惴不安的卫生行政部门和乡镇卫生院总算吃了一颗定心丸。但到了10月份,财政部的一位副部长在中国卫生论坛中突然改口,提出“对基层医疗卫生机构综合改革后的经常性收支差额采取机构内部消化、医保基金补偿、财政补助等多渠道的补偿办法”,当初的“财政兜底”此时一下子变成了“三家分担”。此说一出便备受质疑。首先,乡镇卫生院此时已无力分担。因为收入和支出是由财政在年初一笔一笔核定,也就是说收入只有这么多,支出必须这么多,乡镇卫生院此时哪来能力“内部消化”?其次,用“医保基金”代替政府投入也有悖公理。以合作医疗基金为例,虽然其中有财政的投入,但当财政投入成为合作医疗医疗基金后,这项资金已经不再是属于财政所有,而是属于参加合作医疗的农村居民所有,怎么能擅自挪用到本应由财政在预算里“足额安排”的支出项目里呢?在“三家分担”之说无以立足后,财政部在年底印发的一份文件中索性做出了“超支不补”的规定,连那那位副部长在论坛中承诺的“分担”此时也不再兑现。在不到一年的时间里,由年初的“财政兜底”到其后的“三家分担”,再到年底的“超支不补”,凸显了这项政策的内在矛盾。

  其次是动机和效果的矛盾。当时推出此项政策的说辞是促进乡镇卫生院回归公益,不必再去追求收入。但后来的实际效果却与此大相径庭。政策实施过程中,为了缩小收支差额,财政部门相继采取了一系列刺激乡镇卫生院创收的手段:起初是把核定的收入指标作为指令性任务下达,完不成收入指标就从工资中扣除。2010年某县财政部门给乡镇卫生院下达收入指标的做法被当地一家省级媒体曝光,舆论对这种明显有悖公益的做法一片哗然。在此压力下,当地政府不得不将文件撤回。媒体后来的跟踪报道称当地政府“采取措施纠正了该县在医改过程中给乡镇卫生院下达‘医疗服务任务’的不当之举。”但这种下达指令性收入指标的“不当之举”后来却成为县财政的普遍行为,因为它是这项补偿政策不可避免的衍生物。随后又提出了超收分成,超收返还,进一步鼓励创收。在2010年底出台的财社【2010】307号文件中又提出靠“收支结余”解决员工的奖金和福利。要获取“收支结余”唯一的途径便是大幅度增收。在这一系列刺激创收的措施引导下,超收、增收成了乡镇卫生院的必然选择。当初做出的促进乡镇卫生院回归公益、不再依靠创收的许诺此时已沦为笑柄!

  调整补偿政策是当务之急

  现行政策的唯一“优势”是财政可以摆脱“定项定额”的硬约束,对乡镇卫生院补偿的核定拥有至高无上的自由裁量权,保障这种自由裁量权的杀手锏就是“核定收支”。由此引发的后果是巨大的补偿缺口。补偿不足必然要引起监管乏力,对于乡镇卫生院出现的医疗行为扭曲、公共卫生服务缩水等诸多乱象,地方政府此时也只好“睁一只眼闭一只眼”,农村医改就此陷入困境。曾经先行一步的安徽省清楚意识到补偿政策的问题,于2011年8月份出台规定,终止实行“核定收支”。但由于上面部委的政策没有调整,安徽新政在实施中举步维艰,补偿缺口问题在不少县市依旧存在。

  借用当初“四梁八柱”之说,补偿制度应该是“八柱”中的顶梁柱。现在“顶梁柱”出现了严重的质量问题,整个工程必然岌岌可危。为了巩固基层医改成果,应该尽快纠正补偿政策的失误,按照中发【2009】6号文件明确的补偿项目,变核定收支为定项定额。只有真正做到补偿到位,监管到位,公益性的卫生服务体制才有望落地生根。

  编辑姜天一

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