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医保整合:不回避 分步走(2013.11-2)

2013-11-28 08:51:20 来源:中国卫生

  

  文/毛正中

  我国虽然已经实现了基本社会医疗保险的“全覆盖”,但是,这种全覆盖是“碎片化”的,这并不是国际上通行的、完全意义上的全覆盖。由这种碎片化的全覆盖过渡到完全意义上的全覆盖,应该是医改的目标之一。当然,由于城乡二元结构长期存在等原因,这一过渡的过程可能需要相当长的时间。但是,目前几种基本社会医疗保险“分治”的状况,即卫生计生委主要管理着新型农村合作医疗,人社部管理着城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的状况,浪费了社会管理资源,也可能影响了医疗保障制度的购买功能,因此有必要首先把几种基本社会医疗保险的管理功能整合起来。这不仅已经成为社会的共识,也是中央政府的明确要求。问题是:“应该”如何整合呢?这里有认知的明显分歧,也有利益的纠葛,不幸都成了有效整合的羁绊。

  一般地说,整合社会基本医疗保障管理资源的路径,可能有如下几种。

  第一种是一步到位的完全整合,即把所有三种基本社会医疗保险由一个部门统一管理。这是一种理想的方式。但是,这时面临一个不能回避的选择:这种完全整合的统一管理由哪一个部门来具体实施?是由卫生计生部门还是由人社部门?目前社会上的看法尖锐对立而又互不相让,极像两头羊对峙在独木桥上的情形。并且,现在还看不到一种意见以强有力的证据完全说服另一种意见的迹象。在这种情形下,贸然做出决断,强制性地推行,虽然在现行的体制下是行得通的,但是有很大的潜在风险,可能的不当决策不仅损害到保障制度的稳定过渡和运行,还可能连带地影响到医疗卫生服务供给体系的运行;因而也就有引起“折腾”的潜在风险,即可能不得不重新改变管理体制的潜在风险。并且,我们国家这么大,一项制度一旦在整个国家运行起来,必然就有相当大的的惯性,要调整方向会很费时、费力,付出的社会成本就可能非常高。这当然是应该尽量规避的。所以,在目前的情况下,尚不宜采取这种“一刀切”方式,即当前还没有比较充分的证据、很有底气地做出一步到位的整合并获得社会大多数人或群体的认可。于是,只能退而求其次,选择某种妥协的方式。

  第二种是分步走、逐步从“分治”走向整合的方式。完全整合社会基本医疗保障管理资源是一个目标,但是,要分为几步走来实现。这本身也是一个渐进的、不断比较和总结经验的探索。由此,这可能会使我们逐步消除分歧,并逐渐地对完全整合社会基本医疗保障管理资源的管理体制变得清晰起来。所谓“分治”是指在承认目前分别管理的现状(即卫生计生部门和人社部门分别管理了一部分社会医疗保险)基础上,仍然保留某种程度的“分别管理”。这种“分治”又可分为“横向分治”和“纵向分治”两种不同的形式。所谓“横向分治”,是指按社会基本医疗保障管理的功能分别划分给卫生计生部门和人社部门,是按任务分块进行管理。例如,“筹资”功能由人社部门承担,“补偿与支付”等政策的制定由卫生计生部门负责;与医疗卫生服务机构打交道的事物,如实施对受益人的“补偿”(或理赔)由卫生计生部门承办,而人社部门掌管“监督”的权限,等等。当然,也可以考虑别的划分方式。而所谓“纵向分治”这是指两个部门分别管理不同的社会基本医疗保险制度。最简单的是维持卫生计生部门管理新型农村合作医疗,人社部门管理城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的格局,但是,这不符合不断推进医改的基本理念,也不符合中央政府对于医改提出的具体要求。然而,考虑到目前看法尖锐分歧的现状,这也不失为一个选项。鉴于人社部门有20多年管理城镇职工社会医疗保险的实践和相应的管理信息系统,卫生计生部门有创建和管理农村新型合作医疗10年的经验和运行良好的信息系统,城、乡居民基本医疗保险在筹资和保障水平等方面有较大的相似性,纵向分治一种比较恰当的形式是:人社部门管理城镇职工基本医疗保险,卫生计生部门管理城乡居民基本医疗保险。众所周知,直线管理模式在信息的上下沟通、命令的执行等方面有明显的优势。并且,纵向分治使两个部门之间有比较和竞争,可以促进各自提高管理效率和购买效率,使受益人得到更多的实惠。这种比较和竞争的结果还可以为日后的管理资源完全整合提供实证性的依据。与此相对照的横向分治,必然会因部门间的分隔、权限、利益等因素造成很大的协调成本(包括时间成本),信息不能及时沟通,政令也可能无法及时有效地执行,遇到问题互相推诿,等等弊端都难于避免。谨慎的办法是做一个社会实验,即可以在局部地方(例如一个省)实行横向分治管理试点,然后与其他地方的状况进行比较,再做最后的决策。

  社会基本医疗保险管理资源的整合是一个不能回避的问题。但是,要避免急于求成的潜在风险。目前较为稳妥的做法是采用分步走的方式,第一步采取“纵向整合”的形式是适当的。(作者系四川大学公共卫生学院教授)编辑王朝君

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