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应预防“全军覆没”的再次发生 (2013.10-2)

2013-11-11 14:10:28 来源:中国卫生

  

  文/熊茂友

  福建漳州的市直区县73家医院全部无一例外涉嫌在医药购销中收受贿赂,着实让本已对医腐案习以为常的国人感到十分震惊。但是,让笔者更担心的是对漳州医腐案的可能处理方法:也许依然像对待过去的医腐案一样,重“治腐”(即治标)而轻“防腐”(即治本)。

  因此,笔者建议,应预防腐败的再次发生,从源头改掉3个不合理机制。

  使用环节的不合理机制

  其它行业因是需方(消费者)点“菜”由需方买单(即自己点“菜”自己买单),所以市场规律能正常发挥作用;而医疗行业却是供方(医生)点“菜”由需方(患者、政府和单位)买单(即自己点“菜”别人买单),所以市场规律失灵。正是由于“自己点‘菜’别人买单”,所以,无论政府是否实行药品“差价率”(包括“零差率”,下同)管制,药厂和药商都有用“高定价、大回扣”为医生“开单提成”的冲动,医生也有为患者过度用药和用高价药的冲动。

  笔者认为,要让药品在使用环节变“自己点‘菜’别人买单”为“自己点‘菜’自己买单”并不难,最有效的方法就是实施科学的医保按人头付费制度。然而,由于我国政事不分和管办不分的医保管理体制,使医保付费制度的改革与创新成为一句空话,所以,广受诟病的“总额预付”从十多年前的国务院“两江”试点开始一直沿用至今,现已在全国广泛应用。因而不仅导致医院出现严重推诿病人现象,而且对医生的“开单提成”和医患骗保等腐败现象丝毫不起遏制作用。

  采购环节的不合理机制

  由于我国的医疗市场基本上被公立医院所垄断,而公立医院的决策者均不是公立医院的产权所有者,所以公立医院药品采购的点“菜”者并不是买单者。因是别人买单,无论是否政府实行药品“差价率”管制,无论政府是否允许第二次药品议价,同样有可能药厂和药商用“高定价、大回扣”向医院领导公关,因而医院领导有可能乱点“菜”(采购质次价高的药品)。因是别人买单,政府官员和医院其它管理人员也有可能参与医院药品采购,也想从中分一杯羹,因而出现医疗腐败窝案。

  为什么药厂和药商不用“高定价、大回扣”向民营医院公关?原因显而易见:因为民营医院的老板在药品采购中既是点“菜”者也是买单者,只要老板的脑子没有进水,绝不会接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关。即便是在漳州公立医院及其医生“全军覆没”的情况下,也未见有一家漳州民营医院及其一个医生和管理人员涉案的报道。这并不是民营医院比公立医院的道德和廉政教育搞得更好,而是因民营医院的药品采购是老板“自己点‘菜’自己买单”,因而老板会尽量避开中间环节,直接向厂家采购,并通过讨价还价用“底价”成交。药厂和药商也就无力用药品回扣向民营医院的医生和其它管理人员公关。

  招标环节的不合理机制

  为了防止公立医院在药品采购环节接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关,政府采用了集中招标采购的行政干预手段。然而,事实证明,这样做的结果并没有遏制药厂和药商的“高定价、大回扣”公关行为,而只是为药厂和药商用“高定价、大回扣”公关再增加一个环节和一次成本。这是因为在政府组织的药品集中招标环节,也是“自己点‘菜’别人买单”:药品的招标者并不是药品的使用者,招标者并不会为其不当招标所带来的损失买单。所以,当有药厂和药商用“高定价、大回扣”向其公关,招标者就有可能通过暗箱操作等方式让质次价高的药品中标。

  我国药品的招标、采购、使用均是自己点“菜”别人买单,药品的“高定价、大回扣”在3个环节上都是一路绿灯。在这种情况下,即使漳州的行政、纪检、检察部门责任心和能力再强,也无法摆脱在医疗腐败“全线失守”和“全军覆没”的厄运。

  然而,有很多人并未充分认识和高度重视药品的以上3个“自己点‘菜’别人买单”的特性及其危害,也未充分认识和高度重视我国医疗市场的复杂性和特殊性,而只是把更多的时间和精力都用在政府是否实行药品“差价率”和第二次议价管制等问题的争论上,用在对“以药补医”的批评上,因而一直未能找到行之有效遏制医疗腐败的措施。这正是导致我国医疗腐败久禁不止、愈演愈烈。也正是医腐人数越来越多,成本越来越高,导致群众看病负担越来越重。

  笔者赞同一位专家的观点:如果是几条鱼死了是鱼自身的问题,而如果是所有的鱼死了自然是鱼池的问题,所以必须重建鱼池。现在关键的问题是如何重建“鱼池”?笔者既不赞成用“政府包办思路”重建“鱼池”,也不赞成用“一般市场主导思路”重建“鱼池”;而是主张用“特殊市场主导思路”重建“鱼池”。笔者建议:在全国广泛建立由政府集中投资需方、非垄断的“四合一”医联体 ,即让大医院与基层医疗卫生机构成为“一家人”的机制;让医联体自己点“菜”自己买单的机制;让医联体的防病与治病融为一体的机制;让医联体善于成本与质量控制、快速发展的机制。从而有效遏制医疗腐败的同时让群众看病不贵不难。

  (作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)编辑 王朝君

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