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卫生筹资的忧虑(2013.09-3)

2013-11-06 10:47:40 来源:中国卫生

  新政府已经清楚地表明加大对经济增速放缓的容忍度,这都预示着财政收入高速增长期已经过去,依靠财政不断加大卫生投入显然不可持续。

  卫生筹资的忧虑

  文/刘军民

  2013年上半年中央财政收入同比只增长1.5%,而今年上半年全国医疗卫生支出3806亿元,同比增长22.3%,是所有政府支出中支出增长最高的类别,但是未来能否持续保持这种增速,令人堪忧。

  忧虑一:卫生筹资的可持续性。一方面,公共财政供给状况正在发生改变,即由过去十年来的高速增长进入中速增长,甚至低速增长的轨道。财政收入高速增长期已经过去,依靠财政不断加大卫生投入显然不可持续。另一方面,随着老龄化进程加速,卫生支出需求将不可避免地会进一步膨胀。目前,全国60岁以上的老人有1.6亿之多,其中80岁以上的老人有1800万之多,是典型的“未富先老”类型的国家。到2040年,中国60岁以上的老人将占总人口的近1/3,其中80岁以上的老人将在6000万以上。统计显示,60岁以上人的平均医疗费用是60岁以下人的3倍。2009年~2011年卫生总费用年平均增长速度为13.61%,高于同期GDP 的年平均增长速度的9.59%。3年间卫生消费弹性系数为1.42,即GDP 增长了1%,卫生总费用增长了1.42%,这表明随着社会的发展,卫生支出的增长将高于经济增长和财政收入增长,这对卫生可持续筹资将带来很大压力。根据人口迭代模型,狭义卫生总费用(不包括长期护理等支出)占GDP比重将由目前的5%左右上升2020年的7.3%,再进一步上升到2050年的9%,其中人口结构变动因素将解释这种接近翻倍增长的1/3。政府卫生支出占GDP比重的上升将成为中国继养老金缺口之后的第二大国家财政风险的来源。

  忧虑二:卫生筹资的公平性。从社会公平的角度来看,税收筹资模式比社会保险模式在分担成本上来得更加公平,其次是商业化的健康保险,再次是医疗储蓄个人账户,最不公平的就是个人现金支付。当前,中国已基本建立了全民医疗保险体系,总体上促进了卫生筹资公平性的提高,但仍然存在不少突出问题:其一,筹资的累退性。无论是现有城镇职工医疗保险按工资一定比例缴费,还是城镇居民医疗保险和新农合按定额缴费,都表现出缴费负担的累退性,即收入越高的参保人,缴费负担(占收入比重)低于收入低的参保者;其二,受益的非公平性,在现行政策下,往往是负担能力越强的参保人对医疗卫生服务的利用率越充分,受益越多;而低收入者在面对总费用的高增长和实际报销比例有限的情况下,则可能由于无法承担起自付费用而形成对卫生服务利用的强制性受限。

  忧虑三:卫生支出绩效改进不明显。在大幅增加政府资源投入中,官方提出要追求“花钱买机制”、“花钱换机制”、“花钱建机制”。但在现实中,与卫生投入的快速增长相比,机制建设、机制改革的步伐进展缓慢。钱是大手笔地花了,但在供方机制建设方面的进展不大、成效不彰,特别是当前公立医院运行机制、激励机制、收入模式并没有发生根本性、实质性的变化,药费占医院收入的比重还是居高不下,公立医院在履行公益性功能与维持自身运行、承担社会责任与补偿机制之间的关系也没有清晰化。

  四个对策让卫生筹资转型

  一是转变政府管医、办医职能,简政放权,推进医疗资源的社会化。

  目前,我国医疗服务主要仍依托着庞大的公立医院系统,但这些所谓的公立医院又必须靠服务和药品收费来获得收入用以维持运作和发展,政府支出只占公立医院收入不到10%。既有供方体系很难适应整体改革的要求,它们既缺乏改革动力,也缺乏对改革的响应性。现阶段中国医改推进的真正阻力,主要在于由政府力量作为背景的各种各样的行政垄断力量。这些行政垄断主要包括:政府卫生部门对办医权的垄断、公立医院对医疗服务行业的垄断、医院等级划分的行政垄断、对医疗人才的行政化管理和垄断、医保资源的行政垄断。

  在公立医院改革试点方案中,我们提出了“外加推力、内增活力、上下联动”的改革思路,这两句话在现实中难以落实:“外加推力”即外部能够产生足够的改革推动力,这需要有非公立医疗机构与公立医疗机构之间的良性竞争,以促进提高医疗服务质量与效率,这就要求切实消除各种垄断和规制,下决心推进医疗资源的社会化;“内增活力”,则需要公立医院转变事业单位的运行机制,需要“管办分离、政事分离”。上述两个方面,都无不涉及到政府职能转变。因此,须以转变政府职能为中心,简政放权,下决心推进医疗资源的社会化:一方面要扫除社会办医的障碍和不合理规制,切实落实税收、医保定点、重点学科建设等优惠政策,引导社会资本以多种方式参与部分公立医院改制重组,鼓励社会资本多种形式的公益性投入;推动社会化的非营利性医院成为医院的主体,使作为自由执业的医生成为医生队伍的主体,打破在准入、规划、科研、定价、医保等方面的垄断,或完全取消这些行政管制,如取消医院人员编制和评级管理制度。另一方面政府部门要切实转变对公立医院的管理,加快改革步伐,真正落实医院的独立法人自主地位,充分放权,赋予公立医院自主人事管理权和收入分配权,鼓励医院内部用人制度、收入分配制度改革。

  二是强化政府筹资职能,加快完善医保体系。

  正确把握基本医保在医改中的基础性作用,支持、引领基本药物制度、基层医疗卫生机构建设、公立医院改革等三个领域,充分发挥医保对医改的促进功能。一是要强化制度整体设计,推进资源整合和制度融合,统筹协调管理。需要考虑将基本医疗保障体系从现行分散化、碎片化的社会医疗保险制度,改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度。二是要统筹衔接,加强转移接续,提高卫生筹资统筹水平,特别是在人口较少的地区,尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡。

  三是加强制度供给职能,加快探索先进的支付制度,并注意适用性。

  目前,国际上没有哪一种支付方式是完美无缺的。一个总趋势是改变对公立医疗机构的财政预算投入方式以提高效率,即对公立医疗机构的支付从投入为基础(如人员和床位)转变为以产出为基础(按诊疗人次或病种)的支付方式。不同的支付方式对服务提供者将产生不同的激励机制,如按服务项目支付鼓励服务提供者提供尽量多的服务。在某些情况下,可能需要这样的机制,比如免疫接种,但是如果所要解决的首要问题是控制费用,按服务项目支付就不可取了。与之相反,按人头支付鼓励节省费用,但也存在着诱导服务供给不足的弊端。在对住院服务的支付上,越来越多的国家采取按病种支付的方式(DRGs)。实现按病种支付需要一定的基础条件,即有足够的病种成本或费用信息和完善的电子病历。采用初期往往能够较好地控制成本,但需要不断调整才能使其效果持续。在实施按病种支付方式的过程中很容易出现诊断升级(DRGs蠕动)的现象,即医院把比较轻的病例归到比较复杂的病例中从而得到较高的单位支付金额,同时,患者的重复住院率可能会提高,甚至出现分解住院的现象,即医院倾向于让患者提前出院,然后很快又要住院治疗。总之,任何一种支付方式都各有利弊。国际上对服务支付方式的讨论很多,最终的选择还要根据各自国情来决定,可以有机结合不同的支付方式,减少单一支付方式的弊端。另一个与之相关的问题是要有一个统一的支付标准。如果在一个系统中存在多种筹资机制而且各种机制采用不同的支付方式,服务提供者很容易进行成本转移,从而达不到社会所预期的结果。

  四是千方百计提高卫生投入绩效。

  在卫生投入持续增加的背景下,更应关注投入的效率和绩效。在保持投入总量不减少的前提下把投入的资源转化为具有成本效果的服务,建立激励机制,鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。医务人员行为是影响资源效率的最重要因素,需要通过建立适宜的激励机制,包括经济激励和非经济激励机制,改变医疗服务供方在药品使用、医疗技术利用等方面的扭曲行为,促进卫生资源合理使用。同时要深入研究和分析导致资源浪费的主要因素,比如药品利用、基本建设投入和利用、医疗高新技术设备的引进和过度使用等,并采取相应的政策干预。(作者系财政部财政科学研究所研究员)编辑 王朝君

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