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跨省异地结算 不是提倡都往协和跑(2013.09-2)

2013-11-06 10:42:58 来源:中国卫生

  在试点探索跨省异地就医结算的过程中,我们迫切需要重点考虑的是,如何保证病人的合理流动。

  跨省异地结算 不是提倡都往协和跑

  文/  代 涛

  2013年的医改工作安排提出,要试点跨省异地结算,意义很大。异地即时结算是目前老百姓就医面临的最直接的问题之一,社会反映比较强烈。出台异地即时结算实在有必要,希望政府尽早实现医保卡全国联网,打破利益藩篱,变“地方粮票”为全国“粮票”。

  跨省异地就医结算是异地就医结算最主要的难点,难在哪里?

  一、提高基金统筹层次存在障碍。目前,医疗保险统筹层次较低,一般也就是县级统筹,或者地市一级统筹,全国来看,省级统筹很少,统筹单元既低且多,医保基金规模差异大,导致跨省异地及时结算存在一些问题。

  二、信息化建设不统一。目前各地医保报销系统差别很大,各个地方各起炉灶,导致各地系统不兼容,信息联网难。

  三、医保政策和待遇不统一,现在的医保采取属地化管理,各地制度不统一,如何管理,谁来管理,如何协调显得尤为困难。

  解决之道其实很明确,不断提高统筹层次,建立全国联网的保险信息系统,连接医保结算的不同的相关单元,比如就医机构、保险支付机构、新农合经办机构等。相关资料显示,截至2012年底,超过80%的地区已经开展了参合农民省内异地就医即时结报工作,9个省级新农合信息平台已与国家新农合平台初步实现互联互通,为跨省就医报销试点工作搭建了基础平台。至今,国家卫生计生委已陆续选择10个省份的部分医保经办机构和医疗机构建立医保和诊疗信息联网,此次试点探索跨省(直辖市、自治区)异地就医结算,其中包括北京协和医院、肿瘤医院等外地患者就诊比例高的医院。

  在试点探索跨省异地就医结算的过程中,在方便病人的同时,我们迫切需要重点考虑的是,我们要如何保证病人的合理流动。

  就目前我们的医保报销模式而言,实际上我们的政策正在鼓励患者向上级医疗机构集中,在某个省,不管病情轻重,患者都往省城的大医院集中,如果跨省异地就医结算实现了,那么病人很有可能会更加往北京、上海集中,往北京协和医院这样的大医院集中。

  之所以会造成这种局面,是因为我们的医保政策设计存在一个最大的问题:没有建立一个合理的分级诊疗的秩序和转诊秩序,比如,一个病人本来可以在县级医院治好病,但由于我们没有对患者选择上级医院进行限制,到上级医院也可以报销,再加上现在交通这么方便,病人就可以自由的到上级医院看病,大医院的虹吸现象非常严重。对这个问题,我们也想了办法,那就是用经济杠杆来调节,用上下级医疗机构报销比例的不同来限制老百姓:越到往上的医院,报销比例越低。

  但这种设计又带来了新的问题:如果一个患者真的患了大病,需要到大医院治疗的话,由于大医院报销比例低,患者看病就要花更多的自己的钱,而大病往往医疗开销也更大,这就加重了患者的负担。而对于那些得了小病的有钱人来说,虽然他不该去上级医院看病,但由于他相对富裕,不指望保险报销,他可以随便去上级医院看病,这就占用了优质医疗资源,降低了医疗服务效率。换句话说,医疗可及性下降,带来了就医的不公平。

  所以,跨省异地即时结算在方便参保人结算的同时,必须建立一个合理的就诊秩序,规范的分级诊疗,基层社区、城乡门诊要担起守门人的作用,同基本医保制度结合起来,让病人一层一层往上走,不能自己觉得自己是大病,就到上级医院去看。对于不需要到上级医院看病的病人来讲,必须让其在县级医疗机构就诊,不能再往大医院走了,否则,大医院和小医院成了直接的竞争态势,大医院把小医院的事儿也全都干了,会加剧大医院的负担,加重真正需求者的负担。

  总之,跨省异地结算,其实是个具体的技术问题,最关键的是思路得搞清楚:第一,中国的基本医疗保险究竟要保障什么,保大病还是保小病,怎么保,基本医疗保险究竟要保障哪些人的利益,第二,支付方式如何改革,第三,基本医保谁来管,谁来办。基本医保的完善一定需要一个过程,只能慢慢往前推。

  (作者系中国医学科学院医学信息研究所所长)整理  刘也良

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