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管办分开绕不过、怎么走?(2013.09-1)

2013-11-06 10:42:20 来源:中国卫生
  

  文/陕西省发展与改革委员会副主任 刘强

  推进管办分开是公立医院管理体制改革的重要课题,也是医改的一大难题。结合我省实际情况,我们提出陕西省公立医院管办分开的三个思路。

  公立医院改革绕不过管办分开

  在很长一段时间,我国公立医院的所有权与经营权界定不清,制约了医院的管理和发展。卫生行政部门即办医又管医,即是运动员又是教练员、裁判员,身兼多重角色,产生诸多弊端,广受社会诟病。一方面,政府和医院责权不分,政府投入和监管责任缺失,卫生行政部门把很多精力用于办医院,而医院围着上级行政部门转,效率低下,加之医疗服务供给不足,出现看病难。另一方面,医院在物权、财权、事权方面被过度放权,缺乏有效约束,助推了群众看病贵。此外,公立医院不公平占有和垄断医疗资源,一家独大,以致于民办医院生存难、发展难。

  所谓“管办分开”,是指公立医院政府监管者与举办者职能相互分离,卫生主管部门不再直接拥有和控制医院,不再承担公立医院具体经营管理者的角色,而是作为全行业监督管理者,履行“卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管”和公共卫生管理的职能。从而形成公立医院决策、执行、监督相互制衡和有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

  纵观各地解决之策,管办分开无疑是共推的方向,相信亦将是陕西省公立医院改革必经之路。

  不宜照搬别家模式

  如上海申康模式,有利于卫生行政部门代表公共利益,对多元化的各类主体的办医行为进行公平监管。然而, 这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构,如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题,毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。

  成都市医管局模式,有利于推行公立医院改制与资本运作,形成“多元化办医”格局。从而,改变卫生部门对医院干预过多的状况,激活了公立医院的竞争力,给予医院更多的自主权。但政府把公立医院当成国有企业来对待,难免会向公立医院要效益,与公立医院的公益性有所违背。如何防止与克服这种担忧,将考验医管局的智慧。

  北京市的做法,由于市医管局是市卫生局下属的“二级局”,运行在卫生局体制内, “管办”能否真正分开,医管局对公立医院能否起到预期作用,引起各方争议。

  深圳共管模式,运行一年多来,医院人性化的优质服务倍受赞誉,但由于内地与香港有很多体制上的不同,如何适应国内的环境,发挥其优势尚有待时间磨合。

  东阳托管模式在发达地区的一所县级市公立医院取得了成功,但放大到一个设区市或一个省,能否推广,结果如何尚待实践。

  至于国外的各种做法,基于国情不同、社情和民情不同,更不宜全盘照搬。

  “管办分开”需举纲张目

  2012年2月,陕西省县级公立医院改革在全省推开,而在此之前,子长、镇安、府谷、阎良等县区已经从不同方面进行了实践探索,被称为公立医院改革陕西模式,为下一步体制机制改革奠定了基础。在城市,建设中的西北妇女儿童医院采用股份制办医形式,是省管公立医院建设发展和体制机制改革的重大创新和突破。

  目前,我省县级公立医院仍在补欠账,虽然有30多个县成立了公立医院管理委员会或理事会,但在管理体制和运行机制上还没有突破。城市公立医院改革基本尚未开始,下一步公立医院改什么,管办分开的模式、路径如何选择等问题应抓紧研究和明确,避免乱仗和浪费成本。笔者建议,2013年,陕西省公立医院改革应突出体制机制创新,围绕管办分开、政事分开举纲张目。

  一是深化县级。首先要明确和规范县级公立医院管委会或理事会的功能、职责、权利,怎么管医院,与卫生局是什么关系,与医院是什么关系。不能以之代替卫生局而行使卫生行政部门职责;也不能用卫生局代替行使管委会或理事会职责;更不能以之取代医院领导班子而行使医院执行层面管理职权。省级有关部门应组织专门力量,通过对子长、镇安改革经验进行总结,研究县级公立医院管办分开的模式,吸收外地好的做法,形成全省方案,加以推广。实行管办分离后,政府的职能从直接举办医院向监管转变,医院的治理结构和运行机制亦需要跟着变革,要建立医院理事会决策机制及监事会监管下的院长负责制。

  二是推进城市。一方面要改革存量。对省直管医院可以率先实行管办分开,设立跨部门组成的医院管理委员会,整合省政府对省直公立医院的办医责任。各市可以相应设立本级公立医院管理委员会,作为国有资产出资人和所有人,行使本级政府办医责任。所有公立医院应成为公有完全独立的法人,建立决策层、执行层、监管层相互制衡的现代医院法人治理结构。为此,应首先取消卫生行政部门对医院领导任命权、取消医院行政级别,实行职业院长管理制度。另一方面是发展增量。成立跨部门协调和支持机构(可成立民间协会组织),政府给予政策引导和资金支持,增加医疗服务供给,并作为激发公立医院改革的外部动力。

  三是综合改革。管办分开的同时,在宏观上制度要联动,在微观上机制要变革,在监管,补偿、服务价格、医保支付、医药保障体系等方面改革要同步。无论采取哪种模式和路径,都应以保护国有资产,提高医院绩效,维护广大民众利益为着眼点,同时要顾及医院的利益。

  编辑姜天一

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