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医改敢不敢走出这一步(2013.07-4)

2013-11-01 10:45:08 来源:中国卫生

  打破目前的医疗资源行政化垄断,实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径。

  医改敢不敢走出这一步

  文/蔡江南

  行政化垄断,阻碍医改深化的瓶颈

  医疗资源有四个重要的组成部分:医生、医院(设施和设备)、药品、检查(仪器),其中医生是最核心的医疗资源。我国存在着两个层次的医疗资源行政化垄断,这是阻碍医改进一步深化的瓶颈。

  第一个层次的行政化垄断表现为,政府行政部门直接控制了两万多家医院中的三分之二(大约一万四千家医院),直接控制了我国90%的医院床位(大约三百万张床位)。在改革30多年来的今天,除了完全由政府行政垄断的能源、通讯等行业外,医疗便成为一个行政化垄断最严重的行业。综合性医院、三甲医院基本上全都隶属于政府行政部门,民营医院几乎没有插足之地。

  第二个层次的行政化垄断表现为,医院控制了所有重要的医疗资源,从而将医院、医生、药品和检查这4个重要的医疗资源捆绑在一起,同时隶属于一个所有者主体。

  综合上述两个层次的行政化垄断,我们可以看到,政府行政部门通过直接控制医院,间接控制了所有重要的医疗资源,从而织成了一张医疗资源行政化垄断的天罗地网,同时也是一张千丝万缕交织的利益链大网。它将医改的通路结结实实地堵死了,真可谓“一夫档关,万夫莫敌”!

  医生被牢牢捆绑在公立医院中

  政府行政部门还通过7个工具来实现对医疗资源的行政化垄断:准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。尽管任何国家都通过一定的方式对医疗资源的市场准入进行控制,但在我国,这种市场准入完全是通过政府的行政化垄断方式进行的,这集中体现在对医生行医执业的控制上。几乎所有国家,医生只要获得资质,便获得行医资格,便可以自由开业行医。而在我国,医生的独立行医还是一个梦想。诊所在多数国家都是医生行医的基本方式,而在我国医生诊所还是一个稀缺物种。

  将医生与医院捆绑在一起的还有3个重要的绳索。一个是事业单位的编制,它包含着一系列的相应福利待遇,特别是退休以后的养老福利待遇,这是医生不愿意离开公立医院的重要原因。第二个是医生的职称,这也是中国的一大特产。在大多数国家,医生只有资质和行医权的门槛,而不存在职称的评定,医生的优劣靠的是病人口碑。第三个是科研,而科研又与职称紧密联系在一起。国家行政部门控制了科研经费和科研项目,同时又将科研成果与职称评定联系在一起,这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。

  政府行政部门对医院的控制也是通过上述一些手段:首先通过市场准入和规划将民营医院排除在医疗行业的大门之外;即使允许你进来,也让你处于一个竞争的劣势地位,让你在边远的地理位置上开业,或者只允许你从事一些难以获利的服务项目。政府和党的组织部门控制了公立医院领导人的任命,从而牢牢控制着医院的命运。政府行政部门采取行政评级的手段,将医院分为三六九等,这也是大多数国家不存在的做法。政府控制的科研经费、医保报销、医生职称这些资源,都偏向于公立医院,特别是大型公立医院。

  政府通过行政性定价,将医疗服务的价格定在远低于其实际成本和市场供求合理水平下,这样便将医疗与药品和检查这些资源牢牢地捆绑在一起,造成了以药养医、以检查养医的困境。

  在上述行政控制的种种手段中,政府行政部门控制医疗资源的关键就是对医疗的核心资源即人力资源(包括医疗机构的领导和医生)的控制。将医生变成准公务员,用编制、职称、科研经费将医生牢牢捆绑在公立医院中,让你无法流动,让你尽管在“多点执业”的政策下、在民营医院的高薪吸引下也无法挣脱这些绳索。只要医生成为政府行政化垄断的对象,整个医疗资源便成为政府行政垄断下的囊中之物。而打破政府对医疗资源的行政化垄断,出路就在于医疗资源的社会化。

  医疗资源社会化的两个基本点在于:社会化的非营利性医院成为医院的主体,作为自由执业的医生成为医生的主体,其中医生的自由执业是医疗资源社会化的核心。实现医疗资源社会化的途径便是打破政府对这样一些手段的垄断,即准入、规划、科研、定价、医保,或完全取消这些行政手段,如编制和评级。

  资源社会化,医改的必由之路

  我们应当将社会和市场无法经营的医院办成真正的公立医院,主要依靠政府资金来支持,例如传染病医院、精神病医院、军队和退伍军人医院、以及贫困地区的医院等,而让社会和市场能够经营的医院转化为民营医院。这样真正的公立医院主要占所有医院的四分之一就可以了,而非营利性的民营(社会)医院应当占医院的主导地位(大约所有医院的一半)。这些社会性非营利医院的收入主要来自病人、医保和社会捐赠,政府也可以通过一些项目进行补偿,例如对医院科研教学的支持,对基本建设项目的支持等。政府只要放弃上述的行政垄断手段,特别在医院的人事管理上放手,就可以将目前的公立医院转化为社会化的非营利医院。这些医院将成为社会化的资源,而不是某个政府部门或某个所有者来支配和垄断。

  实现医院和医生资源社会化的最重要途径是将医生转化为独立的自由行医主体,而非医院的雇员。比较合理的医生执业结构应当是,一部分医生,特别是专科医生和住院医生,可以继续作为医院雇员。而多数医生,特别是全科医生和基层工作的医生,应当成为自由执业者;他们可以单独开业,也可以组成的诊所或医疗集团。还有一些医生可以同时具备两种身份,既是医院的雇员,同时一部分时间在自己的诊所工作。

  只有这样,医生的就业渠道才能大大开放,才能解决目前医学院毕业生找不到工作,或者不愿意去基层医疗机构工作的问题。目前三级医院的医疗资源只对自己医院内的医生开放,基层或其他医院的医生无法使用。因此,医学院毕业生一旦进不了大医院工作,便意味着无法接触到先进的医疗设备,从而业务发展受到阻碍。而当大量的医生不再是医院的雇员时,大医院的资源就要对其他医生开放,通过竞争和签约,让其他医生来使用自己的手术和诊疗设备。这样的话,医生不必非要成为大医院的雇员,完全可以在基层工作,同时又不失去业务发展的机会。这样医院与医生之间就形成了弹性的选择竞争关系:大医院希望与好的医生建立合作关系,好的医生可以同时与多家医院签约,并在多家医院行医。这样,优秀的医生和大型医院便成为社会化的资源:医院并不能垄断医生,医生也不能垄断医院的资源。

  当医生的执业途径打开后,将有利于解决目前大量医学院毕业生转行不去行医的问题,从而有助于改变我国医生质量低、特别是基层医生质量低的问题。随着基层医生素质的提高,将会改变目前大量病人拥挤在大医院的情况,从而解决看病难的问题。因此,医生执业的独立化和社会化,从而大量医生诊所的出现,将是解决我国看病难问题的根本途径。

  实现医疗资源的社会化还需要对医疗资源的价格作出合理定价,改变目前由政府行政定价的做法。应当建立医疗资源价格的社会定价机制,由供求双方,加上医疗行业的相关利益方,形成价格的谈判机制,扭转目前对医疗服务价格严重偏低的状况,使得医生成为有吸引力的职业,吸引社会最优秀的人才来学医和行医。综上所述,打破目前的医疗资源行政化垄断,实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径,是我国医改的必由之路。

  (作者系中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授)编辑王朝君

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