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医保医师制:合法但作用有限(2013.07-3)

2013-11-01 10:44:33 来源:中国卫生

  医保医师制:合法但作用有限

  文/胡苏云

  医保医师制度是近年来北京、上海、宁夏、江苏、河南、江西、山东、海南等地试点实施的一项管理措施,上述地方规定,只有拥有医保医师资格,医生才可以为医保病人开处方。

  这个新生制度遭到了医生的质疑。原因在于:

  首先,由于是地方性的规定,医保医师制度的总体知晓率不高,甚至有些地方连人保部门的工作人员都不知情。其次,不少医务人员并不认同这项制度,因为医保医师制度对医生是另一种牵制力。在这样的制度下,医生光会看病不行,还得懂医保,懂法律,而医保和法律似乎不在医生职责范围内。

  其次,有医生认为医保部门无权干涉医生的执业行医行为,由此引出医保部门和卫生行政部门对医师交叉管理的现状,其中最为典型的便是重新查“两证”的问题,以及“处方权”交叉管理问题。

  医保医师制度到底合不合法?

  双重管理是必然趋势

  根据现有的法律法规,对医疗机构有1994年颁发的《医疗机构管理条例》,以及1999年5月1日起实行的《中华人民共和国执业医师法》,《医师资格证》与《医师执业证书》是基于以上法规确定的。从时间上看,这两部全国性法规和条例都是于2000年城镇职工基本医疗保险制度建立之前颁发的,根本没有考虑医疗保险制度建立后医的变化因素。

  医疗保险制度建立的根本变化,就是改变了医疗机构和医疗服务人员与患者之间的直接关系,社会保险部门作为筹资管理方和医保资金支付方,介于医疗机构及其服务人员和患者之间,对医疗服务供给方(医疗机构及其医生)进行偿付。因此,医疗保险制度对既有的卫生法规提出了挑战。2009年医改方案推出后,更是明确卫生改革由发改委下设的医改办负责,而医改办的构成包含了卫生部门,医保部门和医药部门。由此,进行两证管理的部门涉及介入的各个部门。在医疗保险制度下,医院的经费大部分来源于医保资金偿付,医生的服务对象越来越多地是医保病人,医生因此受到医保的直接制约(如医师医保)和间接制约(如医保总额预付在医院层面对医生影响)必然成为常态。

  其次,处方权交叉管理。

  自2007年5月1日起施行的《处方管理办法》是原卫生部的一个部门规章,在此后2010年推出的《中华人民共和国社会保险法》属于上位法,其中第三章基本医疗保险第三十一条提到“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”第十一章法律责任中第八十七条还提到,医疗机构等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,社会保险机构可以予以处罚;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。显然,其中涉及了对医疗机构和从业人员两证的一定管理权限,更不用提对处方权的具有一定管辖权了。

  医院和医生应是资金合理使用者

  从总体而言,医保医师规定有一定的法理基础,只是层次性、规范性和作用性还不够。

  从层次上看,这只不过是属于地方医保部门的试行规定,其本身的效力性低于前面提到的几个全国性法规和办法。

  从规范性看,需要围绕医改总体安排形成较系统全面的制度性文件,并至少在医改办内部会同卫生其他管理部门共同颁发通过,以期在本地区形成一定的效力。

  从作用性看,在医保医师管理形式上,不少地方都采取了积分制、倒扣分的办法,并明确了处罚办法。但这项旨在管理医师行为的积分倒扣制度似乎并不苛刻,如北京市朝阳区试点医保医师制度2年来,约有3到4名医生受到处罚,扣分最多的医生仅为2分;而在上海,只有6%的医生被扣过积分。因此,该制度总体作用有限。

  医生作为一个专业群体,一方面基于治病救人的职业诉求,一方面基于对新技术新设备新药品的专业偏好,诊治有趋新趋高倾向,医疗行为中越来越夹杂着诱导需求和医保经费的浪费,违反了法律法规。如执业医师法第二十七条规定”医师不得利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益”,但有多少医师以此为警戒?劳务补偿不足、上行下效和法不责众不能永远成为回避法律的借口。

  因此,如果真正要实现总体目标——维护基本医疗保险运行秩序和基金安全,规范医保诊疗行为,促进医保诚信体系建设,则医保医师制度还有待于进一步完善,提高层次性,加强规范性,增强作用性,更重要的是普及和加强对医务人员的法治宣传和教育。

  无论是卫生部门、医保部门还是其他卫生相关管理部门,无论是医务人员和医保监管人员,今后在新法规新规则和新方法形成中以及既有法规修订完善中,其宗旨应该是回归群众有效合理的需求,回归适应经济社会实际情况,回归医疗服务内涵本质。(作者为上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员)编辑王朝君

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