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基物制度:新情况 新建设 (2013.06-6)

2013-10-28 10:43:20 来源:中国卫生



             文/ 傅鸿鹏


    新版《基本药物目录》5月起正式施行,我们该怎样进一步推进基药制度?
    关于基药的说法很多,有人说基药是政府组织推出来的,就是免费供应多少种药物,这个观点是不成立的。政府在公共管理领域的所有政策术语名词都是一种政策性工具,工具的应用是针对问题出发的,中国医药领域面临着药品价格过高、群众难以承受的问题。为此,我国的基本药物制度不可能简单复制国外经验,也不可能是药品的免费供应,中国的基本药物制度是综合性政策,其目标是群众用药公平、药品供应有保障、扭转以药补医机制、规范生产流通秩序。
  基物制度面临新情况,需要新的建设思路。
一、目前基药实施面临着很大的反对声音。我们曾经做过调研,总体上看,基药制度的政策目标都在不同程度有所实现,农村尤其是基层偏远地区的群众认为基药的实施效果还是正面的,在控制、降低群众的医疗费用上效果还是比较显著的,但是因为基层患者,尤其是农村患者对这个机制有感受,却没有发表评论的渠道。目前,基药的利益表达没有一个综合渠道,能够发声的主要还是医生、企业还有地方政府等掌握了话语权的人。所以完善基药制度建设,第一个要解决利益表达渠道的问题,要使政策涉及到的各方,都能够有效的把感受表达出来。

二、部门协调机制建设滞后。从整个政策的实施环境上来看,基本药物制度就像一片汪洋大海中的一个小岛,关于制药业究竟是保障居民健康的政策还是促进经济发展的政策,政府一直是摇摆不定的。
     在政策制订过程中,不同部委也存在着相关的个体利益关系,这对基药本身政策性的完善是非常不利的,所以我们应该建立国家层面的药物政策,国家药物政策是和基本药物同步提出的一个理论性概念,主要是指在国家层面上对药品有一个宏观的统一的框架,在这个框架之内来决定各个部委的决策哪个优先,哪个靠后,中国在这个方面的建设是相当滞后的。根据世界卫生组织的最新统计结果,在整个西太平洋地区32个国家中,只有7个国家没有出台国家药物政策,中国是其中唯一的大国。

三、筹资机制面临现实困难。对卫生事业来讲,筹资是非常重要的核心内容,世界银行认为筹资是影响卫生系统绩效的最重要的阀门,一个系统如何筹资决定着可以获得多少资金,谁承受了财务上的负担和谁控制着资金,以及获得的服务能够获得风险的保护。用通俗的话来说,就是谁拿着钱谁就有话语权。筹资渠道包括税收筹资(政府拨款)和社会保险。
      药品筹资主要包括确定药品品种、确定使用量、确定预算、招标采购四个环节。按照这样一个流程,我们国家要求基本药物要实现带量采购,但在现实中,这样的要求远远没有得到落实,因为各地现在还在建立信息系统,周转资金支付时限也远远没有落实。 
      改善药品的筹资机制有很多现实的方法,比如澳大利亚将整个卫生领域的资金切成两块,一个叫PBS,另一个叫MBS,药品的PBS是独立运行的。俄罗斯的药品保障计划主要是针对穷人,政府从强制医疗保险项目中划拨一部分预算,提供免费的基本药物,其他像葡萄牙、罗马尼亚等国,采取的是先拿到钱,然后再买药,再服务的筹资流程。而我们的基本药物制度是相反的,先服务,先买药,最后医保再拿钱来支付,这样一个筹资机制在资金使用和管理上,很难体现出政策要达到的目标。

四、投资流程不顺畅,目前,基药先是省级招标,然后确定企业,再确立推动商,医院采购,病人交钱,医保交钱,然后再把钱反馈回财务机构,财务机构再反馈给药商,整个投资流程周期非常长,很多地区达到半年或者一年,基药实施周期要求达到两个月的标准一直没有实现,无形中增加了药品的资金成本。根据上海闵行航区的经验来看,如果能够很好的压缩回款时间,控制在一个月内,药品整体价格可以降低5%-8%,甚至可以降低10%。

五、需要提高医保的支持力度。从2009年版基药目录来看,医保对基药实际上支持力度不大,按照基本药物目录制定的原则,从甲类药物选取的要求医保提供倾斜,给予100%的报销,但这样一个做法其实是转了一个圈,回到了原点,因为药品本身就是从甲类药物提取,其实没有任何倾斜和支持。
     下一步提高医保力度支持,要从两方面着手,一个是取消医保起付线,一个是提高新版目录中甲类药品之外的药品的支付比例。在医保报销、政府定价上,国际上采取的是参考报销制度,同样一种化学成份药品,按照参考报销方法,无论是品牌药还是辅药,都配备到医疗机构中,既可以满足患者需求,也可以解决药品的招标采购,值得我们借鉴。

六、招标政策如何衔接。除了双信封怎么完善、廉价药品如何供应、独家品种如何降价、质量能否分层等老问题外,还有基本药物招标和大药招标的政策衔接等新问题需要解决。
      两个招标机制统一将成为趋势。首先,招标文件的差异并不是根本性的,虽然在技术上、细节上不完全一致,但是在大的方向上保持统一。其次,从现实工作来看,目前我们全国已经有24个省的药品招标主管部门已经统一到同一个部门之下。
     地方已经在试点,试点做法主要包括两个样本:
   安徽县级公立医院招标要求县级公立医院总用药量的70%来自新一轮招标的中标产品,实行零差率销售,质量分成三层,限制高质量用药比例,不再以最低价格中标,而是以最低价和技术经济标在质量上进行综合评分。
   北京基本药物招标也做了一些创新,一个就是上下衔接,集中采购中标产品,直接纳入二级及以上医疗机构药品集中采购中标产品目录,执行新的中标价格。另外规定不同机构使用基本药物的比例,不分质量层次。北京在确立中标企业的时候做了一个扩充,按照原来的招标文件,要求单一货源,一个品种一个厂家,北京则保证最低价中标,另外还保证综合程度的两家企业中标,实际推行下来,在北京相当于一个药品有四个企业中标,缓解了国内企业的生存压力。对低价药品和短缺药品,北京也实行了采购。
     基本药物在实施过程中,从技术角度来讲,应致力于破解越招价越高的难题,现有的制度链条把保基本的工作集中在招标环节,增加了招标难度,实际上,报销、定价环节都应体现保基本,所以不仅仅卫生部门负责的招标要改革,其他部门负责的报销、定价环节也要改革。
 
七、药房剥离只会加强医患矛盾。有了基药制度,医院与药房已经切断了药品的经济利益联系,如果把药房剥离出去,反而有了新的建立利益联系的机会,这是需要抵制的。
    医保负责采购并供应药品的政策,对基本药物制度有一定影响,因此,卫生系统要回归技术服务,要按照成本来定价,基药主要做好质量的监管和合理用药。
      (作者系国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策室主任)
    编辑刘也良

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