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回应村医关切是基层医改紧要问题(2013.06-5)

2013-10-28 10:42:41 来源:中国卫生

  

  文/国家卫生计生委发展研究中心 应亚珍

  基层综合改革实施以来,村医收入问题备受关注。根据我们的几项专题研究发现,村医收入的下降,深层次原因在于乡村关系不明确,相关政策和管理不衔接,不协调。

  村级实施基本药物“零差价”,村医失去了最主要的收入来源。由此出台的村医通过提供基本公共卫生服务获得相应补助经费和一般诊疗费补助等政策,期望能抵补村医的“零差价”收入损失。但实际操作上较为困难。

  一方面是村医有能力卖药,但不一定有能力提供相当数量和质量的基本公共卫生服务,绩效考核结果往往达不到要求,致使基本公共卫生服务任务的40%左右分配给村医的政策难以到位。另一方面,“一般诊疗费”等技术劳务补助,由于门诊服务量不确定,新农合基金总量限制等相关因素,对村医收入的补偿作用,难以确定。

  纵观基层综合医改,基层医疗卫生机构管理和运行机制都出现了新变化,功能定位更加清晰,政府补助力度加大。但机构面对的政策和管理要求更多、更复杂,甚至出现了许多疑惑,不少村医有情绪,乡镇卫生院其实也不例外。目前大的政策方向是正确的,主要是实施中出现了一些问题。

  一、部分政策理解有分歧。如财政部、原卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》中规定:“补助资金用于相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所需必要的耗材等公用经费支出”。但其中的人员经费,是否包含基层医疗卫生机构从事公共卫生服务人员的工资?莫衷一是。人员劳务补助又是何种标准,各地没有参照标准或标准不合理。如有的地方还在沿用多年前的下乡劳务补助标准,有每天5元,每天12元等。类似严重脱离社会经济现实,与劳动贡献很不相称的费用补助标准,严重挫伤了基层医务人员的积极性。此类情况既不利于改革目标的实现,也带来了管理上的混乱。

  二、政策执行层面有现实障碍。部分政策没有充分考虑各地差异,导致执行环节左右为难。如有文件要提出要安排40%左右的基本公共卫生服务任务和相应的经费和50%左右的新农合门诊统筹基金用于村医。

  但不少村医并没有能力承担相应的服务任务。如果把相应经费拨付给了村医,实际上服务不能到位。但如果按绩效考核的结果不拨或少拨经费,村医收入就受影响。

  三、绩效考核缺乏过于繁杂。乡镇卫生院承担了对村医的各种绩效考核任务,但绩效考核根本目的是什么?如何处理绩效考核后扣减的经费,缺乏相应的规定。其结果是乡镇卫生院把扣减的经费放在自己手上,表面上看与截留无异。

  同时,对基层医疗卫生机构层层考评、多头考核,加上考评中对改革目标认识有限甚至有偏差、有冲突,考评办法及指标过于复杂等,不仅对绩效促进作用有限,反而增加了大量管理成本,还使得基层医疗卫生机构在经费管理和使用上无所适从。

  四、行政部门管理能力欠缺。不少地区实行新农合一般诊疗费“总额预付”管理,实践证明也是各地行之有效的做法。但问题是县乡两级不能正确理解总额预付的实质,把“总额预付”错误地变成了一些限制性的报销规定,导致了服务行为不规范等较为严重的后果。

  此外,在乡村业务管理、经费分配等关系上,部分地区县级行政主管部门没有行使应有的管理权,而把一些裁决权放给乡镇卫生院,使其成为既是“裁判员”又是“运动员”。同时,对乡镇卫生院是否按规定转拨经费也缺乏应有的监管。为此,应进一步完善相关政策,改进管理,理顺关系,确保村医正当利益。

  一是要加强指导,科学管理。为避免各地政策和管理上的偏差,建议中央层面对相关政策内容提出一些更为具体的指导意见。如对基本公共卫生服务经费,可考虑进一步规定管理和使用原则,对部分开支范围和标准给予必要的量化指导。配套管理上,要及时调整、完善收入待遇标准,建立乡村两级医疗卫生人员绩效工资、劳务补助等收入的动态增长机制。只有规范分配秩序,才能理顺分配关系。只有科学合理的分配机制,才能调动积极性,实现改革目标。

  二要考虑差异化现实,避免政策的“一刀切”。中央层面对各地的服务职责分工和经费分配不宜做统一比例要求,应给地方更大的管理空间。如在基本公共卫生服务职责分工和经费分配时,应遵循“经费跟着服务走”、“服务职责分工与服务提供能力相匹配”的原则,保证服务充分提供及经费有效使用。

  基本药物制度实施中,要考虑“零差率”药品销售对不同地区村医收入产生的不同影响,统筹运用财政补助和“一般诊疗费”补偿办法,使乡村医生基本收入不受影响。此外,基于村医能力现状,可考虑直接给村医提供一定的生活补助。

  第三要完善和优化绩效管理。要以公正、高效、简洁为原则,组织实施绩效考评工作。要防范借绩效考核为名扣减经费的行为。对按照绩效支付要求所扣减的经费,要出台相应规定,明确以服务完成为条件,补拨经费,不能“一扣了之”。

  第四,要进一步反思县乡村之间的管理关系,进一步界定县乡村之间的权责利关系。县级行政主管部门要担负领导责任,不能把权限过度下放给乡镇卫生院。县级要负责向乡村两级公布和宣传政策,做到政策信息公开透明,便于各方了解和监督。乡镇卫生院只能代理县级行使日常指导、管理和转拨经费的职责,但不能取代县级行政部门做管理决策。要建立各级经费拨付情况的定期汇总上报制度,县级向省级报送,乡级向县级报送,以保证各级经费按规定及时、足额拨付经费。还应该加强县级管理能力培训,提高县级层面政策理解能力和管理素质,这是保证中央、省级层面科学决策有效实施的重要条件。为此,强化县级管理干部能力培训,使县级管理干部在理解政策、管理技术水平上适应新形势、新要求。

  乡村医生队伍是中国社会特殊而重要的资源,关乎广大农村居民医疗卫生服务的便利性、安全性和充足性。保障这支队伍持续健康发展,是一项长期而重要的任务。当前,从相关政策和管理入手,厘清乡村业务和经济关系,从体制机制上保障村医合理收入待遇和体面生活,是基层医疗卫生体制改革面临的迫切问题。

  编辑姜天一

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