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“医联体”要由政府把握大方向(2013.06-3)

2013-09-23 14:58:34 来源:中国卫生

  

  文/黄 燕

  各地相继尝试组建具地方特色的区域性医联体,其中有自下而上的,也有自上而下的。笔者以为,组建医联体,还是应采用政府主导的形式。

  由政府主导组建的医联体,只要高度重视其顶层设计,就能使之少出问题,而且使其更加科学合理、更具前瞻性和可持续性。

  对于医联体的顶层设计,政府要把握大方向。

  一是构建合理的卫生格局。组建区域性医联体从整体和大局出发,对其进行合理布局和规划。北京市医管局已经在北京的东、西、南部各建了一个区域性医联体,表明“北京模式”具有整体规划意识和长远眼光。由政府主导的“沈阳模式”凸显政府的整体规划意识和长远眼光,即将中小型医疗机构并入三甲医院,实现区域性医疗集团化,同时组建多个老年病院。前者可实现高效和经济的、紧密合作型医联体,后者既利于将大量老年病患从医院里分流出去,同时也可将这些老年病患集中管理,为他们提供集医疗、康复、养老和临终关怀于一体的特色服务。毕竟,我国60岁以上的老龄人口将近两个亿,其市场需求潜力巨大。“郑州模式”的全局观,则表现在它将医联体的管理权部分下放给了牵头医院,包括信息化建设、质控、学科建设、培训、人才引进、科研、职称评定、急救、支援基层等,此举既利于实现资源有效整合和合理配置,也利于提高医联体的整体绩效。

  二是解决医疗机构、医保及财政拨款多头管理的问题。多头管理是制度造成的,只能由各级政府共同去解决。解决多头管理问题,也就是要将管理技术、医保和财政拨款资源进行有效整合和合理配置。上海模式在此便做出了示范:以上海瑞金-卢湾医联体模式为例。医保部门将医联体各级医疗机构的医保总额统一预付给医联体理事会,由理事会统一调配。对于医联体内的社区中心,也将适当放宽用药限制,只要是签约居民,在社区也可拿到上级医院开出的药品。该模式利于实现管理和质量标准化,利于明确权与责。

  三是鼓励并支持医联体内的信息化建设。以信息技术实现对医联体各成员的电子连接,将非常利于实现对各级医疗资源乃至对管理技术、医保和财政拨款资源的管理一体化、标准化以及使用最大化,最终大大提高服务和管理效率以及医联体的整体运营效率。

  四是以医保政策引导患者进入医联体、接受分级医疗。例如政府以医保优惠政策,鼓励患者小病在社区看而大病去医院。武汉的优惠政策就包括:居民不仅可免费享受公共卫生服务和健康管理,免费与社区全科医生签约,还可享受“8免26减”的看病优惠。

  五是通过利益界定,充分调动牵头医院长期掌控医联体并将自身优质资源下沉基层的积极性。事实证明,回避利益分配问题,直接影响到三甲医院长期帮扶基层医疗机构的积极性。解决利益分配问题,最终可有力推动城乡卫生服务的衔接。

  六是加速改革政府和公立医院。医联体可以缓解患者看病难,但尚不足以缓解患者看病贵尤其看大病贵。为彻底缓解看大病贵,必须加速改革政府和公立医院自身,旨在理顺政府与市场的关系,尊重价值规律,合理调高医护服务价格,取消药品加成,让药价回归原位。市场价格不再被人为操控,但可以合理手段将价格合理降低,如集中招标采购医用品、医院引入临床路径、拒收红包、规范诊疗和抗生素使用、开展日间手术、规范住院和手术以及转诊适应症、政府提供价格补贴等。总之公立医院自身不改革,其效率、公平、成本等诸多问题依然得不到根本解决。为此,笔者赞赏北京的做法,其改革顺序很合理,即首先改革政府自身:建立了北京市医管局;其次改革公立医院系统,提升医院的经营管理水平;第三,引导三甲医院组建区域性医联体,构建合理的卫生格局。

  七是制定医联体整体绩效评估标准,加强对医联体的监管,发现问题要及时解决,以确保医联体的可持续发展。有人认为医联体运营后二级医院的业务收入会有所减少,殊不知,这或许是一个正常现象。医联体运作后,各成员的患者结构会发生改变:三甲医院的小病和慢性病患者会骤减,而大病患者会骤增;二级医院则主要以常见病和被下转的康复期患者为主;社区中心的小病和慢性病患者会骤增。由此可见,如果二级医院的业务收入有所减少的话,那是因为其部分收入流向了三甲医院和社区中心。鉴于此,政府应引导人们多关注医联体的整体绩效,而不是片面或孤立地只看待个体的收入问题。只有这样,医联体各成员才能形成凝聚力,也才能确保医联体可持续的健康发展。

  政府还需及时评估医联体的整体绩效。笔者建议可采取以下办法:

  1、调查医联体各成员的患者结构,以了解病源是否发生有序流动;

  2、应评估三甲医院在启动医联体后其效率、成本和质量方面的变化,指标包括平均住院日、诊疗人次、人均费用、单病种费用、好转率、死亡率、院感率、术后并发症发生率、复诊率、患者投诉率及满意度、患者等候时间等等;

  3、评估患者对医联体所实施的健康全程管理的满意度,其主要指标包括患者等候时间、服务连续性、服务便利性、服务性价比等;

  4、评估患者对社区卫生服务中心的满意度,包括药品品种、转诊等候时间、服务便利性、健康指导水平等;

  5、评估康复期患者对二级医院满意度,包括服务连续性、康复指导、平均住院日、人均费用等。

  (作者系清华大学医疗管理研究中心研究员)编辑 王朝君

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