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立法“锁定”政府投入责任(2013.06-2)

2013-09-23 14:57:45 来源:中国卫生

  建国以来卫生投入的总体变化,反映出政府在卫生投入政策上的左右摇摆和不确定性,因此有“财神跟着‘瘟神’走、财神跟着领导走、财神跟着人情走”的说法。

  立法“锁定”政府投入责任

  文/应亚珍

  卫生公平是社会公平正义的重要内容,是全体国民的追求,也是政府必须承担的基本职责。政府要综合利用多种手段,包括行政、经济以及法律等,来保证卫生公平职能的发挥和实现。其中,政府卫生投入就是其集中的表现形式。我国的医疗卫生体制决定,政府筹资是其中非常关键的渠道,并对总筹资发挥重要的导向作用。

  经济社会越发展,卫生投入力度越大

  发达国家和中国之外的金砖国家一些共性:第一,经济社会越发展,政府卫生投入力度越大,成为规律;第二,市场经济越成熟,政府责任越清晰; 第三,发达国家政府卫生投入水平总体比较稳定;第四,各国实践表明,向弱势人群倾斜是提高卫生公平性的必然选择和有效途径;第五,中央(联邦)政府承担较大的卫生支出责任;第六,各国家都普遍关注政府卫生投入绩效。

  这些结论和情况为我国政府卫生投入提供了启示,对我国目前经济社会发展阶段的政策卫生投入决策具有重要的借鉴价值。我国的卫生投入事业一直处于不断变化的过程之中,期间取得了非常显著的成效,但还存在一些突出问题。这些问题严重影响卫生公平保障力度和公平进程。

  政府卫生投入波动大 不确定性强

  建国以来,政府卫生投入总量持续大幅度增加,但投入力度波动较大。1989年开始趋于平缓但之后又一段快速下降的过程,曲线呈凹形,直到2006年才回升。上世纪九十年代政府卫生投入经历了先降后升的过程。

  不仅在这个时期,其实建国以来的总体变化都反映出政府在卫生投入政策上的左右摇摆和不确定性,因此有“财神跟着‘瘟神’走、财神跟着领导走、财神跟着人情走”的说法。难以设想,当决策者不重视、又没有关系的时候,就只有等“瘟神”的出现?

  尽管医改实施以来明确了政府卫生投入责任和量化要求,如要求政府卫生投入增幅不低于同期财政经常性支出增幅。但类似政策,总体情况是中央层面落实较好,地方层面落实不理想,而且缺乏监管。导致这种局面的根本原因是缺乏立法保障。因此我们认为民生投入的立法对解决民生问题是至为重要的。教育投入已有立法实践,卫生投入立法是保证政府卫生投入充足性、持续性的根本途径。也是实现医疗卫生服务公益性的重要制度安排,如确保政府对公立医院履行出资责任和政策性亏损补贴责任。

  呼吁立法“锁定”卫生筹资

  为此,我们强烈呼吁立法保障政府的卫生投入。

  根据教育投入的实践经验,我们参照国际经验、国际倡导,结合我国经济、财力等因素,初步测算了政府卫生投入需求。2020年,我国政府卫生支出(狭义)占GDP和财政支出的比重应分别达到2.5%和10%左右。2010年,中国这一数据分别为1.42%和6.35%;2011年为1.56%和6.77%。要实现理想水平还需要继续加大投入。

  支出责任宜上调   低层级财政财力较少,但公共支出责任沉重,这一情况也加剧了地区间的不公平。从2007年到2011年财政支出结构来看,地方投入支出所占份额更大。其中,县级财政担负较大的责任。各级省份的财政支出比例当中,县级财政支出比例基本都在30%以上,其中最高北京市达到61.14%。

  因此,在支出责任划分时,一方面要改变“上级请客,下级埋单”的做法;另一方面,在下一步的体制改革当中财权和财力要下放,支出责任要适当上调。现阶段宜以支出责任上调为主,在有条件的地区同时采用财权下放和支出责任上调。同时,要大力倡导和进行制度安排,落实“辖区责任制”,改变各级财政在财力和支出责任分配后“自顾自”的局面,省级和地市级政府要切实承担辖区内下级政府职责履行的财力统筹和保障责任。

  绩效管理有待完善  政府投入的绩效管理能力仍有不足。主要表现为三点:一是绩效导向不明确,体现在绩效的预算、管理、实施、考评等环节;二是绩效管理很多时候不能回答政府卫生投入的总体绩效,即使是单项的绩效都难以有明确的答案,导致各方对卫生投入资金使用绩效的质疑;第三、片面理解绩效管理,把绩效管理等同于绩效支付。

  注重提高政府卫生绩效

  其一,用好政府卫生资金,才能保证投入的持续性。政府投入是公共资源,是稀缺而具有典型意义的,当投入绩效不理想或不明确时,各方的投入意愿将受影响。

  因此,首先要科学界定投入目标,关注各项政策目标的科学合理性、中长期与短期政策目标之间的衔接、以及相关政策间的协调统一等。同时,还要做到目标与手段的匹配,过程管理与终极目标的一致等。

  其二,绩效管理要落实到全过程。在预算安排时,要确定绩效目标;在投向安排上,要比较绩效差异,如重点保障公共卫生服务投入,减少健康风险因素;在管理执行中,要以绩效为导向。

  其三,绩效管理要以绩效改进为目标。应该要以持续的绩效改进为目标,而不是单纯的用绩效支付来替代绩效管理。无论是决策层、管理层还是实施层,都要根据绩效考核的结果,分别寻找政策措施、管理制度或机制、实施办法和操作手段等方面的改进空间。

  同时,要强化绩效考核体系的研究,实现考评思路、方法和手段的科学化、有效化,避免考评工作偏差,甚至与政策目标相悖。

  其四,利用市场机制,提高支出绩效。政府在履行卫生支出责任时,不应排斥市场筹资以及市场机制的作用。市场机制强调激励竞争和效率,是实现绩效目标不可或缺的手段。实践证明,排斥市场机制,终将带来绩效的下降。

  总而言之,政府要从防范健康问题带来的社会风险和医疗服务利用中的经济风险的角度,以实现卫生公平为目标,合理界定与社会、市场的职责边界,解决当前存在的突出问题,保障投入的充足性、可持续性和有效性。

  (作者单位 国家卫生计生委卫生发展研究中心)

  编辑姜天一

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