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医改红利空间有多大(2013.05-2)

2013-09-18 09:36:46 来源:中国卫生

 

  文/顾亚明 应亚珍

  新一届中央政府提出,改革是我国的最大红利,改革的空间和潜力仍然十分巨大。厘清我国医改的红利空间,有利于进一步明确医改的重点矛盾和关键目标。

  寻找医改三大红利

  红利一 优化医疗卫生资源配置:20~30%的红利空间。

  目前,我国门诊和住院病人的流向结构呈现明显的“倒金字塔”现象,大医院“人满为患”,政府化大力气强化的基层医疗卫生资源又没有得到充分利用。

  所以,首先,门诊医药费用流向有调整空间20~30%。其理由为:一是2011年全国诊疗人次中,基层医疗卫生机构占60.7%,按世界卫生组织等估计,一般达到80%~90%左右较为合理,其调整空间为20~30%;其次,根据2010年日本公立医院诊疗人次与住院人次比为1.94推算,2011年我国二、三级医院理想的诊疗人次为1.85亿,而实际为18.9亿人次,调整空间为17亿人次;第三,住院医药费用流向的调整空间有20~30%。

  红利二 降低不合理用药检查:30~40%的红利空间。

  根据2011年中国卫生统计提要报告,2011年我国公立医院药费占总医药费用的42.0%,如果能达到2010年经合组织国家(OECD)的平均水平(16.6%),我国卫生总费用将降低25.4%。加上药品流通环节的费用,我国卫生总费用中浪费部分可达30~40%。

  红利三:实施保健预防策略,在疾病预防保健上每投入一元钱,老百姓将为此少掏6元钱的治病费用。

  2010年我国65岁以上老年人口占8.7%,据《中国国家资产负债表研究》预测,到2050年将达到27.5%。另据了解,目前我国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人,因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。到2030年,人口迅速老龄化可能使中国慢病负担增加40%,我国将呈现“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点,对我国医疗保障制度、医疗卫生服务体系、群众负担以及经济社会等方方面面等都造成严重负担。

  释放医改红利走三步

  笔者认为,要攻克医改难题,其步骤可能包括:一是要坚持关键问题导向,找出制度(含体制和机制)上的根源。二是要设计一揽子改革方案和中间制度。三是克服必然存在的各种阻力和障碍,把各种改革落到实处。

  首先,优化医疗卫生资源配置。笔者认为,应重点做好以下几个方面:一是强基层。要根据城镇化推进和建立分级诊疗格局等需要,优化区域卫生规划,重点加强县级和中心镇医疗机构能力建设,新增医疗卫生资源重点投向农村和城市社区薄弱地区。二是转定位。大中型医院要重新进行功能定位、强化差异化发展和资源整合。三是重统筹。推进“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的区域医疗卫生统筹发展新机制。四是改机制。改革医疗保障、医疗服务价格、医学教育体制、人事绩效、基本药物制度、服务模式、对口支援、考核评价等体制机制。

  其次,破除以药补医机制。笔者建议采取“1+4”的一揽子改革方案。“1”是完善的基本医疗保障制度的大背景。医疗保障是破除以药补医最强大的推动者和受益者,因为浪费的医药费最终还是由医保支付(占大部分比例)和病人支付。笔者认为,医疗保险可以通过医保基金集团购买(如支付方式改革)和基金预算压力对所有医疗机构施加整体影响。对药品购销商,也可以产生直接或间接的影响。另外,也可以降低病人的影响、提高病人的依从性,因为病人不再是医疗费用的唯一或主要承担者。今后,医疗保障制度主要的难题在于:一是转变医保的角色定位和管理理念,要从“会计出纳”的角色向“第三方支付”转变,探索从“医疗保险”向“健康保险”转变,注重从源头降低医疗费的发生。二是改革各种微观机制,如累进制和整合化的筹资体制、分类化的补偿体制(如高额医疗保障、老龄医疗保障等逐渐分化)、一体化和专业化及效率化的医保经办体制、规模化和信息化以及激励约束并重的支付方式、医保经济杠杆导向下的分级诊疗体制等。“4”是围绕4个主干目标(切断医生与药品之间的利益联系、由“药养医”向“以技术与服务养医”的转变、控制医疗费用增长和保障患者用药安全),采取4个主要手段(提高医疗技术服务价格、推行内部准市场的医药分业、改革药品等定价机制、完善药品等市场采购机制)。

  第三,实施预防保健策略。建议借鉴美国“健康公民2020”、“健康日本2l”计划和英国“选择健康”等策略,充分利用《“健康中国2020”战略研究报告》,把“健康强国”作为一项基本国策和国家战略,依据危害的严重性、影响的广泛性、明确的干预措施、公平性及前瞻性的原则,筛选针对重点人群、重大疾病及可控健康危险因素的三类优先领域,以公共政策、科技进步、中西医结合、重大行动为切入点,着力解决长期(或长远)威胁我国人民生命安全的重大疾病和健康问题。

  (应亚珍系原卫生部卫生发展研究中心教授、顾亚明系浙江省卫生厅管理学博士)编辑 王朝君

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