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医保整合仍存分歧(2013.05-1)

2013-09-18 09:35:16 来源:中国卫生

  不搞“一刀切”应该是我们始终坚持的原则。有尖锐分歧而一时又难于判断的问题,与其贸然决定,不如放一放,通过观察、评估、比较后再做决断。

  医保整合仍存分歧

  文/毛正中

  基本社会医疗保险管理体制由“分治”走向“统一”已经是全社会的共识。可是,在如何整合的问题上仍存在着尖锐分歧。

  最大的分歧之一是整合后的管理体制,即基本医疗保险哪个部门管比较好?要回答这个问题,笔者以为,最基本的标准是效率问题,即:看哪种管理体制的管理成本较低,哪种管理体制能够更有利于用相对较低的“价格”(或费用)购买质量得到保证的同样数量的医疗卫生服务,即管理和购买的优势,而不仅仅是一个费用控制的问题。

  那么,有哪些因素会影响所指的效率呢?

  我们知道,影响管理效率和购买效率有许多因素,但是,最重要的“障碍”是医疗卫生的提供者和购买者之间信息不对称,提供者有非常明显的信息优势;正是因为这种信息不对称,使得医疗卫生服务购买者对提供者提供服务的行为、过程和结果的监管变得较为困难,使监管的成本很高。在其他条件相同的情况下,显然,医疗卫生行政部门比其他任何部门在减少信息不对称和监管医疗卫生服务提供者的行为方面更有优势,这些优势表现在技术方面和行政资源方面。所有医疗卫生的技术规范都是医疗卫生行政部门制定并负责实施和监督;国家赋予了医疗卫生行政部门全面规制医疗卫生机构的权力和责任。因此,它更有条件和能力在购买服务时减少摩擦、降低交易成本,以及提高购买效率。但是,持异议者可能会说:卫生行政部门既管医疗卫生服务提供又管服务购买,有角色冲突,或既当了裁判员又当运动员。这是一种“零和博弈”思考模式的结论。医疗卫生服务提供者和购买者之间的关系,在社会医疗保险和医疗卫生服务提供者以公有制为主体的情况下,应该是博弈和协同并存的关系,是非零和博弈关系,可以而且应该实现“共赢”。事实上,从2003年以来新农合的建立和发展与农村医疗卫生服务体系同步发展提高的事实,证明了二者确实是可以实现共赢的。

  当然,这里绝不是说:由卫生部门来管理基本社会医疗保险没有与生俱来的弱点,例如,在权衡购买方与提供方的利益时如何公正地把握与协调,不是一件容易的事,难免出现偏差。但是,相对于信息不对称这个因素而言,它们都是次要的的,影响较小的。我们这里强调了医疗卫生行政部门在最关键的方面(降低信息不对称)所具有的明显优势,但也绝不意味着可以忽视其他的影响因素,在具体设计和实施管理时,当然要注意克服其弱点,一定要保证基本医疗保险受益人的权利,避免可能出现的偏差。

  商业保险机构参与基本社会医疗保险管理(或经办)也是一个有争议的的话题。在现实中,商业保险机构已经参与了基本社会医疗保险的经办服务。据保监会的统计,到2011年商业保险机构参与了130多个县、区的新型农村合作医疗的经办服务。但是,其合理性仍受到质疑。

  虽然我们不能简单地说“它已经存在了,就是合理的”,但是,我们确实可以说:“它的确有存在的可能性和合理性。”

  首先,从新农合作的发展沿革来看。在建立新农合之初,基层(县、区)没有组建新农合管理机构的人员指标,政策要求“在卫生部门内部调节”。当时,在一些地方,商业保险机构的网点比较健全,也有一定的从事(补充商业)医疗保险的经验。于是,在经济比较发达、地方政府的财政状况较好的一些县、区的负责人,在权衡了“政府组建管理结构”与“直接购买服务(利用保险机构的测算、理赔的技术、经验和已经建成的服务网络)”的两种选择后,决定采取购买商业保险机构的经办服务、但新农合基本政策仍由政府制定的管理模式。例如,广东的番禺区,江苏的江阴市,福建的晋江市等都是采用这种模式,并且一直延续至今,顺利而有效地运行着。这说明,对商业保险机构参与新农合管理,一开始就是有市场需求的。后来,采用这种管理模式的地方还逐步地有所增加。我们曾通过现场调查的数据,将商业保险机构经办的管理模式与其他管理模式进行过比较。在管理、服务效率,实际补偿状况,居民的满意度等方面,没有发现有显著性的差异。

  其次,目前存在对补充医疗保险的较大需求,这种需求会强化商业保险与基本医疗保险之间的互动。现在的社会基本医疗保险的总体保障水平还不高。例如,据2011年的统计,新农合的实际补偿比仅近50%,城镇职工基本医疗保险的实际补偿比也仅为64%。医疗费用既高又增长得较快,因而,对补充医疗保险一定会有较大的需求。在现实中,基本社会医疗保险机构和商业保险结构都在出售补充医疗保险保单,就可以佐证这一点。2012年全国商业保险机构的健康保险费收入已达862.亿元人民币,较2011年增长了24.7%。国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会2012年8月24日发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据这个《指导意见》,要求从城乡居民基本医疗保险基金中切出一块向商业保险结构购买“大病医疗保险”,因此,商业保险机构会更深入地介入到基本医疗保险之中。在这种背景下,前述已经由商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险的地方,就可能会形成商业保险机构全方位提供有关服务的局面,这可能比将城乡居民医疗保险分成若干碎片分别管理的效率会高一些。

  我国这么辽阔的地域,各地的差别又非常之大。与除俄罗斯以外的欧洲比一比,可能会给我们一些启示。那里一个国家最多相当于我们一个省,而我们省与省之间经济水平的差异,可能比它们国与国之间的差异还要大;它们那里医疗保障的多样性的,这种多样性是要适合各自的实际情况。不搞“一刀切”应该是我们始终坚持的原则。有尖锐分歧而一时又难于判断的问题,与其贸然决定,不如放一放,通过观察、评估、比较后再做决断。目前已经有大量的所谓“自然实验”(各种模式并存),提供了比较的基础,只要不带偏见而只顾部门的利益,是可以通过比较而达成共识的。 (作者系四川大学公共卫生管理学院教授)编辑 王朝君

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