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解剖社区“重公卫轻医疗”现象(2013.04-3)

2013-09-18 09:31:50 来源:中国卫生

  解剖社区“重公卫轻医疗”现象

  文/  李曼春

  近年来,有部分人认为社区卫生服务机构主要任务是完成基本公共卫生服务,甚至有一部分社区医生也反映:“我们天天入户调查、访视、建健康档案,快不会看病了。” 自2009年以来,社区卫生服务机构公共卫生服务量明显增加,很大一部分社区卫生机构的基本公共卫生服务全面发展,而基本医疗服务不断减少,造成了重基本公共卫生服务、轻基本医疗服务现象,甚至少部分社区卫生机构转型为基本公共卫生服务机构,不再承担基本医疗服务。

  根据国内外发展社区卫生和全科医学的实践总结,社区卫生服务主要内容应该包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。社区卫生服务是团队合作的工作模式,全科医师以承担基本医疗服务为主,社区公共卫生医师以承担基本公共卫生服务为主,但不能截然分清,相互之间要协调配合,共同完成社区卫生各项任务。

  社区看重公卫的财政补助

  部分社区卫生中心主任说:“没有基本公共卫生的财政补助,机构就无法生存。”

  目前,许多城市财政比较困难,不能给社区卫生服务机构一定的补助,而很多社区卫生机构的业务收入远远不能满足机构的支出。如某市某社区卫生服务中心2009年业务收入2221.8万元,收支差为1355.2万元,2011年业务收入4547万元,收支差为2474.7万元,也就是说,业务开展越多收支差越大。

  党和政府非常重视基本公共卫生服务,国家财政的投入逐年增加,2009年,中共中央、国务院制定了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》,在实施方案中提出国家基本公共卫生服务逐步均等化的目标,国家财政加大对基本公共卫生的投入,扩大免费公共卫生服务范围。城乡居民人均公共卫生经费2009年不低于15元,2011年达到25元,2013年将要达到30元。

  完成基本公共卫生服务项目不仅是国家下达的硬任务,而且能得到国家的财政补助。国家对基本公共卫生服务的补助必须到位,专款专用,因此很多社区卫生机构为了得到这笔补助,必须按照国家的规范投入大量人力、物力开展基本公共卫生服务,而对于价格低廉又得不到国家财政补助的基本医疗服务越做越少,甚至不做。

  全科医师承担大量公共卫生服务

  我国目前全科医生不仅总体数量不足,而且来源不同,素质和服务技能参差不齐。

  随着国家财政补助的不断增加,国家基本公共卫生服务的项目和内涵也不断增加,但是本来就短缺的社区公共卫生医生配置没能随着任务的增加而增加,因此,为了完成基本公共卫生任务,必须调动社区全科医生去承担大量的基本公共卫生服务,客观上导致了重基本公共卫生,轻基本医疗服务现象。

  如某市某区社区全科医师占临床医生总数的56.0%;预防保健人员占卫生技术人员总数的25.9%,其中公共卫生医生只有111人,占预防保健人员的25.6%。占卫生技术人员总数的6.6%,这么少的人员,要承担国家制定的那么大量的任务只能全员出动。

  目前考核体系不利于基本医疗

  目前,国家和所有省市都建立健全了基本公共卫生服务的规范和管理制度,定期对基本公共卫生服务的效果等进行评价,评价结果直接关系到财政补助的多少和社区卫生服务中心及政府绩效。《《国家基本公共卫生服务规范》对目前基本公共卫生服务的11大项目,制定了35项考核指标,而且每一项都有具体的实施标准。

  对社区基本医疗服务的绩效评价没有基本公共卫生服务那么全面具体、严格实惠,而且不会直接影响财政补助和社区卫生服务中心及政府绩效,导致部分高水平全科医师为了充分体现自身价值,主动承担基本公共卫生服务,而忽视基本医疗服务。

  对基本医疗服务的忽视还体现在考核指标主要注重“率”和“人次”,而忽略对服务难度和深度的考核。如目前许多城市提倡“家庭医生和家庭及个人实施签约服务”,签约服务的内容基本一样,包括一般健康教育、健康咨询、慢性病管理、体格检查等,而且考核指标是签约户数和人数,这种签约不能真正解决不同家庭和个人的健康问题,不能真正体现出全科医师的诊疗水平,居民和全科医师的积极性都不高。

  不同家庭的健康状况和卫生服务需求不一样,在开展家庭签约服务时,应该根据不同的家庭需求制定几套不同的模式。健康管理应该更深入更全面,如患者在一般状况下得到什么治疗和健康管理,疾病加重时如何能准确进行鉴别并及时提供转诊服务(不是简单开出转诊单),发生紧急状况时签约的家庭医生应该发挥什么作用,疾病康复期从医院回到社区和家庭,签约医师如何真正把他们管理起来等等,这样大家才会真正体会到家庭医生服务的全面性、连续性,体会到对自己真正有用。不同的服务模式需要具备不同的知识和技能。激励机制应该按签约户数和人数收取一定的报酬,在此基础上按服务模式不同,根据每一项服务的难度、风险、花费的时间制定服务项目报酬,这样才能鼓励大家多签约。而且,应根据自己的能力和居民的信任度,签订不同模式的家庭医生服务,得到不同的报酬,充分体现不同水平的全科医师签约的内容和对象不一样,提高他们的自信心和成就感。这样才能激励全科医师深入专研业务能力,提高开展基本医疗服务的能力。

  (作者系北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系教授)

  编辑  刘也良

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