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对社区医生的激励从何而来?(2013.04-2)

2013-08-26 08:38:34 来源:中国卫生

  对社区医生的激励从何而来?

  文 /  朱恒鹏

  目前,医改把医保付费方式改革放在了非常重要的位置。但是,没有医疗服务供给体制改革相配套,医保付费机制改革不可能成功。仅靠医保付费机制改革,医改也不可能成功。

  医改的一个目标是建立社区首诊制。在社区首诊制下,按人头付费是一种行之有效的门诊付费方式。在签约首诊的社区居民付费既定的情况下,全科医生医疗费用控制的越好,形成的结余就越多,医生的个人收入就越高。同理,医生服务做得越好,吸引到的签约居民越多,获得的人头费就越多,从而医生的个人收入就越高。显然,这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件,首先是全科医生要有收入分配自主权,通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余收入能够分配到医生个人手中。其次是全科医生要有用人自主权,能够通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量。如果不具备这两个前提条件,全科医生何来积极性控制成本、同时努力做好服务以争取更多的社区居民签约首诊?按人头付费机制又有什么作用?

  全科医生社区首诊制,必须是竞争性的社区首诊制。其中的道理很清楚,按人头付费给了全科医生控制医疗服务成本的强烈激励,但是如果其以降低医疗服务质量来降低成本,就会损害签约居民的利益。为了防止出现这种局面,必须赋予社区居民自由选择签约诊所的权利,这意味着必须有足够多的全科医师诊所供社区居民选择,同时也意味着全科诊所只能通过竞争来获得社区居民的签约,这就使得全科诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本。因此,在竞争性全科医生社区首诊制下,按人头付费给了全科医生降低医疗成本的足够激励,而竞争又使得全科医生必须保证医疗服务质量以获得更多的签约者,由此就形成了既保证质量又合理控制成本的门诊服务体系。

  问题是,如果社区医疗机构以公立为主体,可能形成有效的竞争机制吗?不可能。首先,政府不可能在社区建立足够多从而能够形成竞争的公立社区医疗机构;其次,竞争意味着优胜劣汰,我们很少见到也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭。没有竞争压力,也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力,没有足以吸引社区居民的医疗服务技术和质量,社区居民又怎么可能接受社区首诊制?

  必须认识到,我国目前这种以公立为主体的社区医疗服务模式,既不可能吸引到足够的优秀医生到基层,也就不可能形成分级诊疗有序治疗制度。门诊付费方式更无从有效发挥激励约束作用。

  至于目前公立社区医疗机构采取的“收支两条线+财政发放医生薪酬”的制度,更是完全瓦解了医保付费机制发挥作用的可能。医保付费机制的逻辑是不同的医保付费模式会导致不同的医生收入获得方式,从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线+财政发放医生薪酬”的逻辑是医生的收入和其业务收入不挂钩。如果这样,医保付费机制还有什么作用?

  北京的数据可以给我们一些启示:三大医保算在一起,北京由医保支付的门诊费用已经超过40亿元,北京落到社区医疗机构头上的人均公卫支出已经达到70元,此外,财政还补贴了公立社区医疗机构支出的40%,这些医保资金和财政补贴加在一起,按照每个社区医生服务1000~1500个居民的国际标准计算,医保和财政能够支付每个社区医生的签约人头费达到50~60万元,减去运营成本,这意味着每个全科医生年纯收入将会超过30万元。显然,30万元完全能够吸引到足够让社区居民放心签约首诊的优秀医生进社区开办全科诊所。问题是,目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平,而北京社区医生的阳光收入不过8万元,众多的公立社区医疗结构完成了不到40%的门诊量,其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。问题出在哪里?

  总之,欲有效发挥医保付费方式对门诊机构的激励约束作用,必须建立以医生自由执业为基础的、以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系。

  因此,医保部门在推行门诊新型医保付费方式的过程中,应通过让门诊人头费用跟着签约居民走的方式鼓励社区居民和自由执业的全科(家庭)医生签约,以此促进上述医疗服务体系的尽快形成。

  (作者系中国社会科学院经济研究所研究员) 编辑 王朝君

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