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说说医保的“钱”规则(2013.04-1)

2013-08-26 08:37:57 来源:中国卫生

  说说医保的“钱”规则

  文/封  进

  目前,基本医疗保险付费总额控制方式被普遍推行,但新的矛盾也随之而来。有媒体报道,北京一家医院暗地里要求医生将医保病人的费用控制在10500元,费用低于此额度则给予奖励,超出额度则要从医生收入中扣除,造成了医院推诿医保病人的现象。类似现象在其他地方也有。这一现象表明医保支付方式改变了医院的激励,医院在固定收入下,要增加盈余,就需减少支出。医院为了让医生配合这一目标,就会出现上述将目标分解到医生个人的做法。然而,我们不能因此简单地指责医院,也不能否定医保支付方式改革的必要性,而应看到,医保支付方式改革需要完善和优化。

  传统上,医疗保险通过约束医疗需求方控制费用,采取共付比例的方式(患者和保险公司按一定比例分摊费用),或者保险赔偿的方式(保险公司付给患者一个固定的费用,超过的部分由患者自付)。但这种方式效果并不好,因为医院和医生才是医疗费用的主要决定者,医院为增加收入,不免会诱导病人过度消费。因此医保转而控制供给方,于是医保预付制自上世纪80年代最先在美国推出,保险公司和医院签约,采用“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式,将医疗费用在事前固定。已经有大量文献评价了预付制效果,主要看四个方面,一是病人住院率和转诊率;二是住院天数;三是医院利润;四是医疗质量。总的看来,预付制会导致住院率下降,平均住院天数减少,医院的利润起初有所增加,但随后会下降,然而,大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。可见,我们现在出现的情况并不奇怪,关键还在于设计更为合理的医保支付方案,保证患者能够得到必要的治疗。

  科学的预付制需要能够对患者实施差别化对待,而我国主要开展的是总额控制,医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构按年度拨付医院费用总额,这一方法简单易行,医疗费用控制立竿见影,但不能体现不同病种、不同患者情况的差异,导致一些病人的需求不能满足。相比之下,按病种付费可实行区别化对待,更为合理。例如美国的按病种付费方式,将疾病分为498种,每种疾病根据一定条件按平均成本确定一个基本费用,而后根据地区的工资水平调整费用;此外,对吸收较多低收入患者的医院有特殊补贴,对教学型医院有补贴,对特殊病例有补贴。从发展趋势看,对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式,它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然,这种方式对于医保管理工作提出很高的要求,需要进行制定就诊规范、搜集大量数据等基础性工作。

  相对来说更易实施的改革是采用按人头付费的方式,医保、服务提供方和消费者之间建立多重合约。我国当前医保费用控制压力较大的一个很重要的原因是对于患者的就诊选择没有限制,在一定区域内,患者可以到多家医院就诊,不可避免造成重复检查。一方面医保和消费者签约,对其就诊行为有所限制;另一方面患者和医院或家庭医生签约,同时医保和医院或医生之间也有合约,由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查,而且,签约医院和医生有去做好患者的日常保健工作,以减少住院等费用的激励。引入家庭医生制度,是各国医疗改革中被广泛采用的做法。家庭医生制度近年来已经在我国不少城市试点。

  医保支付方式改革还可对患者的报销比率进行优化,从而可以提高总额控制的额度。不区分患者情况的总额控制会导致小病患者过度消费,重病患者消费不足,因此有必要将传统支付方式和预付制混合使用。在医疗消费中,是否就诊以及到哪一层级医疗机构就诊的决定主要由消费者做出,而就诊后医疗费用则主要由医生决定。因而,医保支付方式可采用混合模式,即通过报销比率的设定防止消费者过度就诊,通过预付制控制医生给出的医疗费用。如果适当的报销比率可以减少小毛小病患者的医保支付,则更多的医保额度可以留给真正需要的大病患者。从这一思路出发,有必要设计更为科学合理的报销规则。

  值得重视的是,医保支付方式改革还需医疗服务市场改革相配套。一个竞争性的医疗服务提供市场有助于在一定程度上克服预付制下成本和质量的矛盾。当医保机构可以选择的医疗机构较多时,可以通过机构之间的竞争促进服务质量的提高。尽管在很大程度上,医疗服务的质量难以观察和证实,但医保机构通常有能力聘请专业人士对医疗服务的质量作出评估。在医疗质量可以被察觉的时候,医疗成本和质量之间的矛盾就变得可以克服了。在这种情况下,需求会对质量产生反应,在成本一定时,医保机构会选择质量较高的医院或医生。即使在预先给定价格的合同下,医院和医生仍然有激励提高质量,这样可以吸引更多的病人。同时,医疗机构对预付价格也会有反应,即合同价格上涨,医院会提高医疗质量。所以医保机构可以通过价格策略取得质量上的收益。

  (作者系复旦大学经济学院教授 )

  编辑姜天一

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