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付费改革切不可“按下葫芦浮起瓢”(2012.12-2)

2013-08-21 10:35:23 来源:中国卫生

  付费改革切不可“按下葫芦浮起瓢”

  文 / 财政部财政科学研究所  刘军民

  日前,健康报一则《长春:医保新政尚在磨合期》的报道披露,长春市双阳区虹桥医院2012年全年的市医保额度是230万元,比2011年减少了一半。所以“只能酌情接收医保患者了,尤其是对于老年病和需要长期住院的患者就更不敢收”。

  更有甚者,在治疗上“偷工减料”、“缺斤短两”。在这些方面,医生和医院无疑拥有更多的信息优势和便利条件去操作,而这些行为比之按项目付费显然更容易引发医患矛盾和纠纷。因此,新型付费方式就必须要求配套监管措施的跟上,要重点推进实施各病种的临床路径、技术和诊疗规范。推进付费方式改革必须在确保医疗服务保质保量的前提下进行,将费用支付与服务质量和效果的考核评估相挂钩,防止因费用控制而降低服务质量,改革切不可“按下葫芦浮起瓢”。

  建立复合型付费体系

  国内外的实践表明,任何一种付费方式都有其优缺利弊,而复合型付费方式可以互补不足,较好地实现控制医疗费用、提高医疗服务效率、确保医疗服务质量等多重目标。在具体的组合方式上,对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合;对住院服务,从基于现实条件的考虑,目前在城市可主要采取按病种付费或诊断相关组付费(DRGs)和总额预算相结合的付费方式,在农村可先从单病种付费入手,逐步扩大病种覆盖面,待技术更加成熟时再引进DRGs付费。也可根据不同类型的医疗机构和不同类型的医疗服务实施不同的付费方式(见表1)。具体采用何种付费方式及其组合,应根据不同统筹地区医疗卫生需求的特点、信息化程度和管理水平等客观条件因地制宜予以确定。

  支付标准需经常性地动态调整

  在完善临床路径和诊疗规范的基础上,应做好病种分组、成本测算等基础工作,研究制定与付费方式改革相衔接的价格管理办法,避免价格管理和医保付费方式改革脱节。如按病种分组支付的实质是将复杂的看病过程以定额的方式标准化,使医生的随意性和自主性行为降至最低。而标准如何确立,则显得尤为重要。如按病种付费或按病种分组付费,一个基本的前提就是要有标准定额。不论是对于单病种付费、按人头付费、DRGs付费、总额预付,关键都是要尽可能地合理测算支付标准。这种标准既不能损害参保人的利益,也不能影响医疗机构能够生存和发展。思路上可以考虑将支付标准分为两部分:一个为固定的部分,可取前三年同一级别各家医院同一病种分组相关费用的平均值;另一个是弹性变动的部分,由医保机构与医疗机构通过协商谈判来完成,具体可根据服务人群特殊性、服务质量评价情况等因素综合考量。同时随着价格水平的变化,支付标准还需要经常性地动态调整,而且各地经济发展水平、成本价格水平不一,不同区域间支付标准也就必然存在差异。此外,不同层级医疗机构服务水平和成本不一样,势必也要建立相应的支付标准。

  建立医保经办机构与医院的谈判机制,双方经过科学测算,合理确定按人头、按病种、按单元付费等付费方式的合理标准并动态调整,在确保患者获得适宜医疗服务的前提下,既要控制医疗费用的不合理增长,又要使医院和医务人员获得合理收入,有积极性支持和参与这项改革。目前可选择一些比较简单可控的病种,做好成本测算,优化临床路径,算出单病种“医疗服务包”中药物、手术、耗材等成本,制订一个比较合理的价格基准。

  从费用控制向费用控制和质量控制并举转变

  一是推进医保监管从费用控制向质量控制转变。在推进支付制度改革中,卫生行政部门、医保经办机构需要转变医疗服务监管模式,医疗保险监管和考核的重点要从费用控制向费用控制和质量控制并举转变。在实施支付制度改革的同时,必须要同步建立起严格的考核评估和质量监督体系,防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务或人为降低服务水平,避免“分解医疗”,避免从“过度医疗”转为“医疗不足”。重点针对医疗机构可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务量等行为,应研究制定行之有效的监管手段和措施,如建立治疗效果调查评估机制、患者意见反馈机制等,防止参保人员权益受侵害,并逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

  二是要根据不同付费方式,制定对应的监管机制。比如,DRGs支付方式既有增加医院绩效透明度、提高效率、降低医疗费用、增加竞争等正向作用,但同时也可能在某些方面产生医疗服务质量降低、推诿重症患者、人为将诊断升级、分解重复入院等负面激励。要针对不同付费方式的特点,完善监督考核办法,制定对应的监管机制。对于按次均费用付费,要重点监管其有无分解住院、降低入院标准、拒收大病及重症患者;按总额控制付费,应重点监管其有无盲目节约成本,使得为患者提供的服务不至于被打折扣和“缺斤短两”;按病种付费,要重点监管其病种是否诊断明确,有无故意分解病种住院、人为将诊断升级以及促使DRGs蠕动等行为。

  三是改革完善医院绩效考核机制和医生收入分配制度。在实行按人头付费、按病种付费等付费方式后,要将医生医疗服务质量、效果以及成本控制的综合成效与其业绩评定和收入水平挂钩,以充分调动其积极性,使新的付费方式真正发挥作用,切实取得实效。

  加快推进医保的精细化管理

  不同付费方式对管理的精细化程度要求不一。按项目付费(FFS)是所有支付方式中管理成本最低的,但由于其容易引发过度医疗等行为,国际上很少将其作为单一支付方式来使用。按病种分组支付的从某种意义上是将复杂的看病过程用定额的方式予以标准化,将医生诊断处理和处方行为的随意性降至最低。DRGs是根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症再细分为若干组,分别对每一组的不同级别定价并以此向医院一次性支付。例如,在德国DRGs付费的病种数从2003年的664组增加到2009年的1192组。美国的DRGs已发展到第7代,包括992个分组。可见,信息精细化管理任务之重。目前,卫生部和国家发改委已制订了104个单病种的医保支付标准,要求各地结合实际,先在县级公立医院中推广,今后逐步向大医院铺开。因此,未来要对病人进行恰当分组,制定相关标准并动态调整,就必须要进一步加快医保的精细化管理和信息化建设。

  改革定价收费制度,推进支付谈判

  支付方式改革的核心是摆脱简单的行政管制和政府定价方式,通过医保和医院谈判、协商,确定一个科学合理的医疗费用价格,通过总量控制,给予医生一定的自主权,调动起医务人员自我规范和自我约束的积极性。从某种程度上来说,支付方式改革意味着打包付费,由此就使得药品定价或加成不再成其为一个问题,因此建议可考虑逐步放开或解除僵化的药品加成管制,以解除医生在开处方时候的不当经济激励。改变按医疗服务项目定价收费方式,形成医疗保险机构与医疗服务机构通过谈判形成医药价格的机制。事实上,如果是支付制度改革到位,长期以来困扰管理部门的理顺药品和医疗服务价格关系就变得不重要了,药品加价不加价销售也都无所谓了,基本药物制度零差率也不是问题的关键。因此,可以说支付制度改革是完善医疗保险制度内在的任务,但其作用却更多地发生在医疗保险制度的外部领域——整个医疗卫生系统。

  医保经办机构之间需引入适度的竞争机制

  医保经办机构是付费方式改革的执行主体,需要充分发挥医保经办机构在标准核定、费用谈判和服务质量监管等方面的作用。因此大力加强其能力建设,提升医保经办人员费用支付和服务监管的专业水准是支付方式改革顺利开展必不可少的组织保障。当前,有必要改变目前各统筹地区“各自为战”的状况,加强国家层面的指导和规范,就各种付费方式的适用范围、技术规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的意见和指南。从长远来看,还应逐步推进医保经办机构整合和基本医保城乡统筹,以建立强有力的、统一的医保基金管理机构,充分发挥其集团购买者和医疗服务质量监管者的功能。此外,还应在医保经办机构之间引入适度的竞争机制,使医保经办机构既有压力又有动力来切实实施付费方式改革。

  总之,支付方式改革最终是要促使医疗机构做好内部挖潜增效,在控制成本的同时,获得收益的增加;要使医务人员感受到,只要以患者为中心、采取合理规范的诊疗方案,医疗技术和劳务价值就能够在收益上得到体现,切实调动起他们参与改革的热情。但是,支付方式改革由于触及了医疗机构的传统的运行和盈利模式,必然会产生牵一发而动全身的综合效应,需要更多方面配套改革的跟进。编辑 王朝君

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