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破除“以药补医”不能被泛化(2012.10)

2013-08-21 10:33:09 来源:中国卫生

  破除“以药补医”不能被泛化

  文 / 中国卫生发展研究中心教授 毛正中

  补偿就是对消耗的资源给予补充或偿付。这种补充或偿付的量中一定要包含发展所需要的资源,这样才能保证医疗卫生服务能够可持续地有效提供,保证医疗卫生服务的水平和质量不断提高。不管采用什么方式或渠道,不管如何做出决策,医疗卫生服务总是一定要获得足够而适当的补偿。当然,不同的补偿渠道、方式和做出决策的方式,会在效率和公平上产生出分野。

  破除“以药养医”从逻辑上看似乎很简单:首先,截断医师与药品消费的利益纽带,使他们不能从处方和销售药物中获得经济利益;然后,政府或社会由别的渠道对由此减少的收入给予补偿。但是,实际操作起来却显得极为困难。第一,对医疗卫生服务的补偿,是一个牵涉全局问题。处于经济、社会快速发展时期,到处都要花钱,政府要调整财政支出比例/计划不是一件容易的事。事实上,我们看到,实行了药品“零差率”后,有的地方就没完全兑现补足过去药品收入的承诺。第二,长期形成的以药补医的利益格局,难于一下破除,既得利益者不会轻易地放弃,特别是“药品回扣”这一顽疾,牵涉面非常广,处置起来尤其棘手。第三,把“破除以药养医”议题泛化,从而增加了解决这一问题的困难。破除以药养医本来就只是一个补偿议题,就是要切断药物消费中的利益链条。但一定程度上它被模糊或泛化为整个药物的问题,把它与基本药物目录的议题搅在一起,就使得“破除”的问题更加复杂化了。本来破除“以药养医”应是针对所有药物的,而不仅仅是基本药物。从理论上讲,无论实行什么样的“基药”政策,只要切断了药物消费中的利益联系,就可能破除“以药养医”。

  但是,当把“基药”问题和“破除”问题搅在一起时,就可能影响到医疗卫生机构的服务能力,从而影响到“破除”政策的实施效果。这里,“基本药物(目录)”也是一个需要厘清的概念。要区别从不同角度——医疗服务的角度和医疗保障的角度——考察的“基本药物”。从医疗服务的角度看,基本药物虽然有一定“限制”性的含义,但它主要和首先应该是一个“保证”性概念,尤其是对基层卫生服务更是如此:基本药物应该是保证(分级别的)医疗卫生机构能够承担起社会赋予它的任务的最小的药物范围。从医疗保障的角度看,基本药物完全是一个“限制”性的概念:是医疗保障基金可以报销的最大的药物范围,其余的药物则由消费者自付;这种限制是筹资额限制派生出来的。因此,试图以缩小基本药物范围的方式来减少医疗卫生机构从药品获利的举措是不可取的。在实行“零差率”销售的环境中,这除了会限制医疗卫生机构的服务能力外,对于破除“以药补医”看不出有何裨益。很可惜,在实际中已经出现了这种我们本不愿意看到的状况。

  破除“以药养医”,目前主要的政策手段是实行“零差率”销售政策,即医疗卫生机构购进和销售药品的价差为零。这是一个上佳的选择吗?如果说过去顺价加成的“以药补医”这一方式对医疗卫生服务供给者提供了“大处方”的不良激励,那么,“零差率”制度最多也就是提供了一种“中性”的激励:供给者既不能从“大处方”中获利,也不会由此带来损失。是的,“零差率”销售切断了医、药之间的利益联系,但是,因为仅仅是把“不良”激励变成“中性”激励,故其效果现在尚不明显。例如,2011年全面实现基本药物制度的乡镇卫生院住院病人次均住院费,从2009年的897.2元增加到2011年的1051.3元,其中药品费从479.6元增加到了492.4元。次均门诊药费虽然有一定的下降,但与国家公布的基本药物价格下降三成相比较,尚有较大差距。

  破除“以药补医”的另一个可用的工具是支付制度。我们可以通过改变目前的按项目付费为各种形式的“打包”付费,使医疗卫生服务提供者分担一定经济风险,从而对他们提供一种节约资源的“良性”激励。打包付费制度,自动地切断了来自药品的收益;医疗卫生服务提供者为了减少自身的经济风险、增加收益,会主动地减少资源消耗,包括寻购便宜的药物,使用最经济的药物等等,而大处方则会损害他们自身的利益。这时,监管者所担心的就不再是过度使用资源,而是过度地惜用资源造成服务质量降低了。编辑 王朝君

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