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从上海实践看总额预付制中的几个矛盾 (2012.06-4)

2013-07-29 15:47:55 来源:中国卫生

  从上海实践看总额预付制中的几个矛盾

  上海社会科学院研究员  胡苏云

  2011年6月,国家人力资源与社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见》中提出了推进付费方式改革的任务目标是:逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度,探索总额预付,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

  从国际经验看,医保支付方式经历了从后付制向预付制发展,总额预付是医保预付制中的一种,它是支付方与服务提供方协商确定某一阶段(一年或一季度)的预算总额,在支付费用时,不论供方实际发生的费用是多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,对费用支付实行强制控制,同时,明确供方对保险范围内的所有患者必须提供规定标准的医疗服务。如果说传统的按服务项目付费方式是由医保机构承担全部费用风险的话,那么,预付制中的总额预付就是另一个极端,是由医院和医生承担几乎所有的医疗费用负担风险。

  一般来看,总额预付总的作用是费用结算简便,促使医疗机构自觉参与成本控制,有利于医疗费用的宏观控制,降低管理成本。但是,总额预付预算的标准难以确定,预算过高,将会导致医疗服务供给不合理的增长;预算过低,会侵害医疗服务提供者和患者的利益。同时在监督不力的情况下,还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务,盲目节约成本,推诿重病患者,抑制需方的的合理医疗需求,阻碍医疗服务技术的发展,影响医疗服务提供者的积极性,导致服务数量和质量下降。

  上海是国内实行总额预算和总额预付时间最长的地区,实行总额预付对于维持医保基金总额平衡起到了关键作用。但是,风险分担与医保费用控制之间、卫生和医疗技术发展与卫生费用控制之间以及公共经费使用和个人需求满足之间的内在矛盾依然存在。上海面临的最大问题是总额预付额支付所依据的服务对象不确定。

  问题一:现有支付制度放大了医院日常经营中的风险,而财政投入又没有相应改变。从风险承担的角度来看,按服务付费的风险主要由费用支付者承担,总额预付的风险则主要由医疗服务的提供者承担。上海医疗支付制度从按服务付费向总额预付的转变使得医院的风险在短时间内迅速放大,很容易造成医院矫枉过正的弊端。医院的风险放大的同时,政府没有在财政投入、收入分配等方面进行配套改革,财政对医院投入还是以前期造大楼、投设备等硬件设施专项投入为主,对医院运营费用投入缺乏,促使医院产生日常运营中的趋利的动机,将医疗服务的重点放在能营利的治疗服务、药品销售、器械和耗材使用等方面。

  问题二:病人可以在全市的所有定点医疗机构就诊,使得总额预付制度的额度核定难以准确,进而影响目标人群医疗服务利用与医疗机构收入之间的良性激励机制,削弱总额预付制控制费用的效果。

  总额预付制是在通盘考虑医院对参保人员提供的服务数量、质量和上年度预算执行情况以及通货膨胀因素等情况下,按预算计划预先支付医院固定经费的方式,它是一种计划性相对较强的费用结算方式,优点是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权。医疗机构在总额控制下,不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数,进而促使医疗服务的提供者主动考虑医疗费用支付管理和控制医疗服务成本,合理使用卫生资源和卫生费用。由此可见,核定合理的经费额度是这一制度成功的关键,额度过高起不到控制费用的效果,额度过低又不利于医院保证医疗服务总量的提供。

  目前,上海的参保人群能够在全市所有的定点医疗机构就诊,虽然就诊的便捷程度提高了,但自由就诊使得目标人群医疗服务利用与医疗机构收入之间的良性激励机制很难建立,预付总额的确定也存在很大的不确定性。由于医疗机构出现较多的年度预算结余时,会影响下一年度的预付总额,再加上如果超出总额,医保基金承担60%~80%,所以反而导致医疗机构倾向用足额度甚至超出额度,从而对成本控制产生消极作用。

  问题三:医保定点医疗机构可以同时开展非医保项目,并接收非医保病人,会使医院的趋利动机得以实现,从而使得医疗总费用难以控制并加重个人的医疗负担。

  上海医疗支付制度从按服务付费向总额预付的转变使得医院的风险在短时间内迅速放大,很容易造成医院矫枉过正的弊端。再加上,医院的风险放大的同时,政府并没有在财政投入、收入分配等方面进行配套改革,促使医院产生趋利的动机,将医疗服务的重点放在能营利的治疗服务和药品销售等方面。国外学者对经济合作与发展组织(OECD)国家的研究表明,当总额预算的规定比较严格而医院可以兼营非医保项目的时候,医院就会趋向选择非医保病人和提供非医保服务,使医保病人的服务被压缩。而目前医保定点医疗机构可以同时开展非医保项目、接收非医保病人也的确使医院这种趋利行为得以实现。

  近年来, 上海推行的以社区卫生服务综合改革为主的卫生改革,虽然使病人门诊医疗负担有所减轻,但是在三级医疗机构大病就医负担没有缓解。根据上海申康医院发展中心对上海市级医院年度运营收支状况分析,100多亿的总收入中,政府预算补助5.4%,医保费用支付也仅35.5%,而病人承担比例高达59.9%。这意味着医院补偿来源主要还是通过服务收费,而且病人承担了大部分费用。支付模式的改变对控制医保费用有一定成效,但同时存在以扩大医疗总费用应对医保费用控制的倾向。这使得总额预付的方法抑制不了医疗总费用上涨趋势,而且医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担,反而会增加病人的个人医疗负担。

  问题四:人口流动性影响了总额预付额根据历史资料推算的合理性。

  近年来,旧城拆迁、新城建设,使得上海本地人口区域变化加大;还有外来人口不断涌入,外地就医人群更是络绎不绝。这三类人群的变化都在冲击着上海的预付制,所以上海的预付制和现实有很大的差异,甚至是脱节和不适应。

  问题五:医疗保险地区统筹和上海的高端医疗技术发展,使得上海非医保人群规模巨大,医疗机构可以通过增加对这部分人群提供服务来增加收入,因此不利于医疗总费用的控制。

  国外总额预付制度的运作经验表明,只有当实行总额预付制的医疗保险覆盖面足够大,才能使其控制医疗费用的作用得以发挥,否则,大量非医保人群(包括商业保险人群)的存在会限制政府设计和运作总额预付制的能力。

  在我国现有体制下,公立医院虽然属于财政部分拨款的事业单位,承担着为公民提供公共服务的责任,但它同时也存在着商业行为。上海的总控目标人群是本地医保人群,虽然目前上海的医保覆盖面已经远高于90%,上海的三级医疗机构吸引了大量外地医保和自费人群前来就医,这一比例在住院病人中几乎占一半,这些人对上海来说都是非医保病人。因此,在上海对本地医保人群基金有总量控制的前提下,医院为了增加收入,必然会减少对医保病人的服务提供而增加非医保病人的服务提供。在这种情况下,即使医保基金支出的增长获得有效控制,实际产生的包括所有服务人群的医疗总费用的增长控制还是很难实现。

  从医保和医院服务量、业务量和收入构成的关系来看,近年来,医院收入增长速度快于服务量增长速度,医院服务量增长一半来源于非医保病人,由于这部分人绝大多数是三级医院住院病人,因此,三级医院入院病人中本地医保病人平均约只占1/3,而2/3是外省市病人。医院总收入中60%左右来自非医保病人,这些病人占入院总人次的2/3。一、二级医院的医保支付成为医院收入的主体,一般要占医院总收入的80%以上。因此,医保支付制度等政策的设计效果对一、二级医院影响更大、更有效力;而任何的医保支付政策到了三级医院,其调控力度只会是大打折扣,需要借助于其他调控手段和工具。

  问题六:我国医保支付只针对医院,医院分解到科室,科室再分解到医生,从而在医院层面形成了医生对病人的平均就诊费用限额,与因病诊的医疗服务宗旨相背离,从而也从某种程度加剧医患矛盾。

  总的来说,上海的总额预付经历了几年,医保方与医院及医生之间围绕支付进行的相互博弈,并采取相对平缓的方式逐步相互适应。但是,全国若要推广总额预付,虽然从就医人群相对固定方面比上海有优势,但医疗服务供给方和医保管理方之间需要有更多的沟通和协商,本着合理控制医疗费用,维持医保基金基本平衡的共同目标寻求控制额度和方法,加上其他付费方式的结合运用,才能使得总额预付制度发挥其应有的功效。编辑 王朝君

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