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“财政养医”弱化了激励机制 (2012.06-3)

2013-07-29 15:47:29 来源:中国卫生

  “财政养医”弱化了激励机制

  文/中国社会科学院经济研究所研究员 朱恒鹏

  据调查,在2010年实施的基层医疗机构绩效工资制度中,各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区中心医务人员设置了两个绩效考核指标:一是门诊量、二是均次门诊费用。前一个指标反映基层医疗机构解决城乡居民“看病难”问题的程度,后一个则反映解决城乡居民“看病贵”问题的程度。但事实上,医务人员很容易操纵这两个指标。调研中发现,财政全额发放工资以后,各地出现了诱导轻病病人甚至无病者多看门诊,与此同时,又将重病者推诿到县级医院看病,从而降低实际工作量和工作强度。医生这样做,实际上加剧了城乡居民的“看病难”和“看病贵”问题,但是他们却达到了政府确定的考核指标要求。

  那么,“财政养医”将会出现什么结果?何种补偿机制更适合医疗机构及医生?

  财政养医制度是弱激励制度

  所谓激励机制指的是一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度(即劳动付出的量和质)高度正相关,即劳动付出越高,个人所得报酬越大,劳动付出越低,则其所得报酬越少;简言之,强激励制度即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的收入分配制度;所谓弱激励制度即劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度。它基本上是这样一种薪酬制度,只要行为人达到既定的工作要求,就能够拿到一个基本固定的薪酬。在这个工作要求之上,多劳并不多得,少劳亦不少得。

  直觉上,大家会认为强激励制度优于弱激励制度。然而,一些本来希望具有强激励效应的制度安排常常最终蜕变为几乎没有激励效果的弱激励制度。原因在于,要想使个人报酬符合“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则,首要条件是能够大致准确测度劳动付出的质和量,或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下,能够大致准确测度劳动绩效,并且对测度方法和测度结果,相关各方要能够观察、核实和形成共识。做到这一点并不容易,甚至根本做不到。许多工作测度(监督)起来非常困难,许多劳动的质和量外人很难测度。劳动成果若为有形的物质产品或者货币收入,产量和质量可能较容易测度。但是往往至少在短期内,劳动成果和劳动付出并没有严格的正相关关系,农业产出就是一个典型例子。同时,许多劳动成果是无形的,产量和质量很难测度,医疗服务就是如此。测度劳动付出或劳动成果的质和量,即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”,一方面面临着上述测度困难问题,另一方面,即使能够监督考核,还面临着监督考核者是否认真测度的问题。监督考核者是否认真取决于制度安排,取决于监督考核的成本归谁承担,收益又归谁享受。监督考核这类工作,费心费力得罪人,如果没有足够的激励,即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益,考核者是不会认真考核监督的。公有体制下的情况往往如此:在这种体制下,由于认真监督考核的成本一般是由监督者个人付出,这些成本主要包括个人时间和精力的付出、得罪被监督者以及放弃以权谋私收益,而收益则由广大的服务对象比如患者享受,因此,这种体制下的监管,最终结果通常是监督者和被监督者达成默契,监督者假监督,被监督者假执行。监督仅仅是走过场,所谓的绩效考核制度形同虚设,从而干多干少一个样。因此表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。按劳分配制度之所以最后走向平均主义大锅饭制度,根本原因就在这里。

  因此,对于医疗机构及医生,如果是由政府部门决定其工资分配,并由政府部门来进行所谓的绩效考核,所谓“多劳多得、少劳少得、不劳不得”就根本做不到。也就是说,如果实施收支两条线制度,由财政来支付医务人员工资,最终形成的必然是一个弱激励薪酬制度或者说论资排辈的“平均主义大锅饭”制度。

  此外,激励机制也是一个筛选机制,能力高者倾向于选择强激励方案;而能力弱者倾向于选择弱激励方案。此次基层医疗机构改革实践支持这一结论,自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来,各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象。

  可行的激励机制

  根据激励理论,在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的人成为剩余索取者和剩余控制者可以提供最优的激励。具体到本文的分析内容,我们可以把患者、医生和医保付费方或相关政府部门(如果由财政来支付医疗机构运营费用)这三方看做是居民健康的三个生产者。在这三个行为人中,医生的行为和工作绩效最难以度量和考核,因此让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。在诊疗活动中,医生拥有剩余控制权事实如此,那么剩余索取权又是指什么呢?这里所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本,通俗的讲就是“收支结余”。做大这一剩余的途径如下:一是尽可能降低诊疗成本,二是尽可能提高诊疗质量从而提高诊疗收费,三是确定一个最优的诊疗收费机制使得吸引到的患者数量和结构达到最优水平,或者三者兼而有之。

  按照上面的分析,短期内诊疗质量即诊疗绩效难以度量和考核,从而很难据此收费。而且,短期内医疗保险筹资额既定,患者的自费支付意愿也既定,我们可以假定医生(或医疗机构)能够得到的医疗服务收入总量既定。在这种情况下,按照这里所讲的最优激励机制是医生拥有剩余索取权的机制,那么具体的做法可以是以下方法中的一个:第一种,把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构(医生),同时固定住患者自付比例,从而固定住了医疗机构的总收入,然后把诊疗活动从而诊疗成本的控制权交给医疗机构,此时医疗机构总收入减去诊疗成本即为医疗机构(医生)的净收益,也就是上述“剩余索取权”中所讲的“剩余”。显然,这种医保付费模式即为总额预付制;第二种,把医保经费分解到个人,然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构(医生),诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样,两者之差即为上述“剩余”的概念。这就是按人头付费机制。

  概括起来讲,总额预付制或者与其具有很大一致性的按人头预付费制度恰恰契合上述激励理论的基本原理。

  按照产权理论的基本结论,医生拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权,事实上意味着医生拥有医疗机构的所有权。这一结论和现实基本吻合,世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。即使实施全民公费医疗的英国,很大一部分医疗机构也是民营的,其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。尽管是私营医疗机构,英国的全科家庭医生不仅收入高,而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务,而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上,英国国民健康服务体系70~80%的医疗预算由全科家庭医生来负责配置。环顾世界各国,鲜有医疗机构以公立为主体取得成功的案例。事实上,大凡公立医院占主导地位的国家,若采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法,则普遍存在医生人浮于事、服务低劣、患者住院需要排长队数月甚至以年计的问题。英国的全民健康服务体制最受英国民众和全世界诟病的正是这一点。

  当然,在上述付费机制下,医生及医疗机构有很强的激励降低医疗成本,甚至有可能以降低医疗质量为代价降低成本。如果我们赋予社区居民自由选择医生(医疗机构)的权利,当然医保费用要跟着患者走,那么医生为了获得更多收入,也就有了很强的提高诊疗服务质量从而吸引患者的动机。这里有两点值得强调:首先,居民的自由选择权实际上就是医疗机构或者医生直接的充分竞争,有充分竞争患者才有充分的选择权。自然,经济学早就充分论证过,竞争是最强的激励机制之一。具体讲,就是只有那些所提供的医疗服务水平和收费水平让患者更满意的医疗机构及医生才能争取到更多的患者;其次,医生传达其诊疗服务质量信息的有效工具从而也是患者进行选择的主要依据是其声誉,即需要较长时间积累的名声,这就是声誉机制。

  声誉机制是一种很有效的长期激励机制。与所谓的绩效考核制度相比,声誉机制是一种成本更低的机制。特别是在许多情况下,法律及政府的行政管理是无能为力的,只有声誉机制能够起作用。而且,声誉机制减少了对显性激励机制的需求,从而可以节约交易成本。

  在声誉机制下,对医疗机构及医生损害患者利益行为的惩罚不是来自合同规定或法律制裁,而是来自于未来交易机会从而收益机会的减少。在这种机制下,医疗机构和医生的收入水平很大程度上取决于其以往的诊疗活动绩效。从长期看,医疗机构和医生必须对自己的行为承当责任,因此,即使没有显性激励合同,医生们也有积极性努力工作,因为这样做可以改进自己在医疗服务市场上的声誉,从而提高未来的收益。

  笔者以为,声誉机制要发挥作用,需要三个条件:一是医疗机构及医生有长期利益可追求,因此才不会为了短期利益而不讲信誉。二是充分及时的信息披露机制。信息披露是机构和个人行为受到监督的基础。如果一家医疗机构或一个医生医术欠佳或者不讲医德的信息不能被别人了解,它怎么有积极性讲信誉呢?三是人们要有足够的积极性惩罚不讲信誉者,办法是不再与他进行交易往来。就是说,医疗机构和医生不敢胡作非为,主要并不是因为害怕受到法律的惩罚,而是因为害怕失去未来的交易机会。如果人们没有积极性或者没有办法惩罚失信者,信用是无法建立起来的。

  另外,值得指出的是,建立和完善医疗机构及医生的声誉机制也是解决中国目前严重的医患矛盾的有效途径之一。如果医生和医疗机构有足够的激励为了长期利益约束自己以损害患者利益谋取私利的行为,也就是说医疗机构和医生有足够的激励建立良好的长期声誉,从而获得了患者的普遍信任,那么目前如此恶劣的医患矛盾就能够得到有效缓解。编辑 王朝君

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